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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Digestivo .
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Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Corticoides, colestiramina y ácido ursodesoxicólico en la hepatotoxicidad por terbinafina. La pregunta original del usuario era "En un paciente con hepatitis tóxica por terbinafina, ¿podría ser beneficioso el tratamiento con corticoides? ¿y con ácido ursodesoxicólico o colestiramina?" Corticosteroids, cholestyramine and ursodesoxycolic acid in drug-induced liver injury.

Según la documentación consultada no se dispone de estudios que apoyen el uso de corticoides o ácido ursodesoxicólico en los pacientes con hepatotoxicidad por fármacos. Algunos documentos recomiendan el uso de colestiramina. Parece existir consenso en que los corticoides podrían utilizarse cuando se sospecha que la toxicidad está provocada por mecanismos de hipersensibilidad o autoinmunes.

El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la hepatotoxicidad por fármacos(1) indica que:

  • Aunque no se ha probado el beneficio de los corticoides en la mayoría de las toxicidades hepáticas por fármacos, podrían tener un papel en las reacciones de hipersensibilidad. Los autores refieren que usan corticoides cuando los pacientes con reacciones de hipersensibilidad presentan colestasis progresiva a pesar de la suspensión del fármaco responsable o cuando los hallazgos de la biopsia se asemejan a una hepatitis autoinmune. También los usan para tratar las manifestaciones extrahepáticas de hipersensibilidad cuando está indicado.
  • El tratamiento con secuestradores de ácidos biliares puede aliviar el prurito en los pacientes con colestasis.

Según el SE de Dynamed(2), en el caso de hepatotoxicidad por fármacos idiosincrásica, los corticoides no estarían indicados, salvo ante la sospecha de una reacción de hipersensibilidad o una reacción autoinmune.

La evaluación sobre terbinafina de Micromedex(3) hace mención a un paciente(4) portador del VHB* que presentó hepatitis autoinmune tras 12 semanas del inicio de terbinafina. El ácido ursodesoxicólico fue uno de los fármacos empleados para tratarlo.

La guía de práctica clínica (GPC) del  "American College of Gastroenterology"(5) afirma que no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que hayan evaluado la seguridad y eficacia de los corticoides en pacientes con hepatotoxicidad grave inducida por fármacos. Explica además que los estudios retrospectivos han mostrado efectos contrapuestos. Según su recomendación (recomendación condicional, nivel de evidencia bajo**), aunque no se dispone de estudios bien diseñados que permitan recomendar o no su uso, podrían utilizarse en pacientes con hallazgos  de hepatitis autoinmune.

Sobre el ácido ursodesoxicólico comenta que se desconoce su eficacia en la hepatotoxicidad por fármacos tanto aguda como crónica.

Y la GPC de la "European Association for the Study of the Liver"(6) menciona que se ha comunicado que la colestiramina asociada a antihistamínicos ha mejorado la colestasis crónica inducida por terbinafina. En su recomendación, con un grado de recomendación C y un nivel de evidencia 4**, indica que un curso corto de colestiramina podría ser usado para disminuir el curso de la hepatotoxicidad inducida por terbinafina.

Del ácido ursodesoxicólico explica que, aunque la colestasis crónica secundaria a hepatotoxicidad inducida por fármacos se ha tratado con este fármaco, sus efectos no están bien documentados e incluso se han comunicado resultados contradictorios. Afirma, además, que no se han realizado estudios controlados que hayan probado la eficacia del ácido ursodesoxicólico o los corticoides  en pacientes con hepatotoxicidad por fármacos. La recomendación (Grado D, nivel de evidencia 4 no concluyente**) indica que el uso de ácido ursodesoxicólico en estos casos podría no estar fundamentado.

Según otra recomendación (grado C, nivel de evidencia 4), el uso rutinario de corticoides en la hepatotoxicidad farmacológica idiosincrásica podría no estar fundamentado.

Sin embargo, el documento matiza que los corticoides podrían usarse para tratar la hepatitis colestásica inducida por fármacos, sobre todo cuando la hepatotoxicidad se asocia a hallazgos de hipersensibilidad (como eosinofilia, exantema, fiebre).  Añade que también podrían ser útiles en caso de toxicidad por antiepilépticos, dado que es habitual que estos pacientes presenten hallazgos de hipersensibilidad.

No aportan información adicional un documento de consenso latinoamericano(7) y otra GPC china(8) también consultados.

* Virus de hepatitis B.

**Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos.

Referencias (8):

  1. Larson AM. Drug-induced liver injury. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Consultado el 6de noviembre de 2021.)
  2. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T909089, Drug-induced Liver Injury; [updated 2018 Nov 30, cited 2021 Nov 6]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T909089. Registration and login required.
  3. Terbinafine. IBM Micromedex ® . Last Modified: July 30, 2021. (Consultado en https://www.micromedexsolutions.com/ el 6 de noviembre de 2021).
  4. Paredes AH, Lewis JH. Terbinafine-induced acute autoimmune hepatitis in the setting of hepatitis B virus infection. Ann Pharmacother. 2007 May;41(5):880-4. Epub 2007 Apr 10. [DOI 10.1345/aph.1H400] [Consulta: 06/11/2021]
  5. Chalasani NP, Maddur H, Russo MW, Wong RJ, Reddy KR; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):878-898. [DOI 10.14309/ajg.0000000000001259] [Consulta: 06/11/2021]
  6. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; Clinical Practice Guideline Panel: Chair:; Panel members; EASL Governing Board representative:. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol. 2019 Jun;70(6):1222-1261. Epub 2019 Mar 27. [DOI 10.1016/j.jhep.2019.02.014] [Consulta: 06/11/2021]
  7. Bessone F, Hernandez N, Tagle M, Arrese M, Parana R, Méndez-Sánchez N, Ridruejo E, Mendizabal M, Dagher L, Contreras F, Fassio E, Pessoa M, Brahm J, Silva M. Drug-induced liver injury: A management position paper from the Latin American Association for Study of the liver. Ann Hepatol. 2021 Sep-Oct;24:100321. Epub 2021 Feb 17. [DOI 10.1016/j.aohep.2021.100321] [Consulta: 06/11/2021]
  8. Yu YC, Mao YM, Chen CW, Chen JJ, Chen J, Cong WM, Ding Y, Duan ZP, Fu QC, Guo XY, Hu P, Hu XQ, Jia JD, Lai RT, Li DL, Liu YX, Lu LG, Ma SW, Ma X, Nan YM, Ren H, Shen T, Wang H, Wang JY, Wang TL, Wang XJ, Wei L, Xie Q, Xie W, Yang CQ, Yang DL, Yu YY, Zeng MD, Zhang L, Zhao XY, Zhuang H; Drug-induced Liver Injury (DILI) Study Group; Chinese Society of Hepatology (CSH); Chinese Medical Association (CMA). CSH guidelines for the diagnosis and treatment of drug-induced liver injury. Hepatol Int. 2017 May;11(3):221-241. Epub 2017 Apr 12. [DOI 10.1007/s12072-017-9793-2] [Consulta: 06/11/2021]

Estas referencias son del tipo:

  1. Sumario de evidencia: 2 referencias
  2. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  3. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  4. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  5. Capítulo de libro: 0 referencia
  6. Evaluaciones de fármacos: 1 referencia
  7. Consenso de profesionales: 1 referencia
  8. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  9. Ensayos clínicos: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Corticoides, colestiramina y ácido ursodesoxicólico en la hepatotoxicidad por terbinafina. Murciasalud, 2021. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/24453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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