De la documentación consultada se extrae que, en el caso de plagiocefalia posicional (PP) de leve a moderada, la mejor intervención es el cambio de posición de la cabeza del bebé, con la implicación activa de los padres y en combinación con tratamiento de fisioterapia. Cuando la PP es de moderada a severa la intervención más indicada parece ser el tratamiento con ortesis craneal (casco), y se prevé una mayor efectividad cuanto más precoz es el inicio de la intervención.
El Libro Blanco de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría(1), refiere que la PP ha aumentado de incidencia por la recomendación de la posición de supino para evitar la muerte súbita del lactante. A consecuencia de ello, si aparece deformidad posicional precoz occipital o tortícolis, deben instaurarse medidas correctoras para evitar o disminuir la PP occipital. Estas medidas deben comenzar precozmente a partir de la primera semana de vida e incluyen:
- cambios posicionales frecuentes de la cabeza cuando el niño esté acostado;
- mantener frecuentemente al niño en brazos evitando el apoyo occipital de la cabeza;
- dejarlo boca abajo sobre una superficie firme, de media hora a 1 hora al día, bajo vigilancia y siempre que el niño esté despierto, se puede llamar “tiempo de juego” y realizarlo media hora por la mañana y otra media por la tarde; con esta medida además mejorará su desarrollo motor;
- evitar llevar a los niños en carros con cabezal muy ajustado; y
- realizar rehabilitación precoz de la musculatura del cuello si existe tortícolis.
Se indica que estas medidas son fundamentales en el primer mes de vida y evitarían tener que poner cascos correctores en la mayoría de niños. En general, se recomiendan para todos los niños, tengan o no deformidad occipital, cambios posturales frecuentes de la cabeza durante el primer mes de vida. Si a pesar de la instauración de las medidas correctoras el defecto de deformidad posicional occipital o de tortícolis persiste, se debe realizar una consulta precoz con los especialistas de Neurocirugía Infantil. En conclusión, se establece que el tratamiento de la PP requiere un esfuerzo creciente de los pediatras orientado a realizar diagnósticos precoces y educar a los padres para que tomen parte activa en las medidas del tratamiento conservador. De esta forma se reduciría el número de tratamientos ortésicos de elevado coste y eficiencia a veces limitada.
Las recomendaciones de la Canadian Paediatric Society (CPS)(2)*, publicadas en 2011 y reafirmadas en 2018, son las siguientes:
- La prevención de la PP, comienza con la colocación de la cabeza de forma que se aliente al bebé a que cambie de lado en posición supina. Es posible que se requiera más esfuerzo para el niño con una fuerte preferencia posicional para recostarse más sobre un lado de la cabeza. (Nivel II-2, Grado A)
- La posición prono durante el tiempo de vigilia (tiempo boca abajo) durante 10 min a 15 min al menos tres veces al día reduce el desarrollo de PP (Nivel II-2, Grado A)
- La evaluación de craneosinostosis, tortícolis congénita y anomalías de la columna cervical debería ser parte del examen de un niño con PP (Nivel III, Grado A)
- La terapia de reposicionamiento, más la fisioterapia según sea necesario, son las intervenciones de elección en la mayoría de los niños con PP leve o moderada. (Nivel II-1, Grado B)
- La terapia de moldeo (terapia de casco u ortesis) se puede considerar para niños con asimetría severa. En estos niños, se ha demostrado que la terapia con casco influye en la tasa de mejora de la asimetría, pero no en su resultado final. No hay pruebas suficientes para recomendar la terapia con casco según los estudios publicados hasta la fecha para la asimetría leve o moderada. (Nivel II-3, Grado I)
Los sumarios de evidencia (SE) tanto de UptoDate como de Dynamed(3-4) mencionan, que en la mayoría de los casos, la PP se puede tratar con una terapia de reposicionamiento; esta se recomienda como primera línea para la deformidad leve a moderada. Los ajustes posicionales incluyen:
- alternar la posición supina de la cabeza (occipital izquierdo versus derecho) todas las noches.
- cambiar la posición de la cuna en la habitación para que el niño mire hacia el lado contrario al lado aplanado de la cabeza para ver a las personas en la habitación
- el bebé despierto debería pasar ≥ 30-60 minutos/día en una posición boca abajo supervisada (tiempo boca abajo)
- minimizar el tiempo que el bebé pasa en los asientos del automóvil y en los columpios.
Unas revisiones sistemáticas del “Congress of Neurological Surgeons“ (CNS)(5-7) mencionan las siguientes recomendaciones*:
- El reposicionamiento es un tratamiento eficaz para la PP; sin embargo, hay evidencia Clase I de un solo estudio y evidencia Clase II de varios estudios de que el cambio de posición es inferior a la fisioterapia y el uso de un casco, respectivamente. Fuerza de la recomendación: Nivel I (certeza clínica alta; el reposicionamiento es inferior a la fisioterapia); nivel II (certeza clínica moderada; el reposicionamiento es inferior al uso del casco).
- Se recomienda la fisioterapia sobre la educación de reposicionamiento, sólo para reducir la prevalencia de PP infantil en bebés de 7 semanas de edad. Fuerza de la recomendación: Nivel I (certeza clínica alta)
- La fisioterapia es efectiva para el tratamiento de la PP y se recomienda sobre el uso de una almohada de posicionamiento para garantizar un ambiente seguro para dormir y cumplir con las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Pediatría. Fuerza de la recomendación: Nivel II (certeza clínica moderada)
- Se recomienda la terapia con casco para bebés con PP persistente de moderada a grave después de llevar a cabo un tratamiento conservador (cambio de posición y/o fisioterapia). Fuerza de la recomendación: nivel II: certeza clínica incierta.
- Se recomienda la terapia con casco para bebés con PP de moderada a severa que se presenta a una edad avanzada. Fuerza de la recomendación: nivel II: certeza clínica incierta.
Por último se recogen los efectos adversos producidos por el uso del casco en la siguiente revisión(8):
- Las complicaciones a corto plazo informadas incluyen
- transpiración maloliente ocasional
- irritación leve de la piel/dermatitis de contacto
- estigma social
- coste
- puntos de presión y caída del cabello
- insatisfacción de los padres
- no se han encontrado complicaciones a largo plazo
Las Guías de Práctica Clínica (GPC)(9,10) -recogemos las más recientes - también mencionan el enfoque de educación hacia los padres para la prevención de PP (reposicionamiento de la cabeza) y que en las revisiones del niño sano siempre hacer un seguimiento de la circunferencia de la cabeza del bebé y si se observa que la PP es severa, se hace un seguimiento más estrecho para comenzar con ortesis craneal cuanto antes.
*Ver grado de recomendación en documento original.
