Hay evidencia procedente de estudios observacionales que encuentran que los pacientes traumatizados con shock tienen un alto riesgo de hipocalcemia y que este hallazgo se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad(1). En base a estos datos algunos autores sugieren la administración temprana de calcio a pacientes traumatizados con shock hemorrágico. Sin embargo, la búsqueda en las bases de datos habituales no identifica guías de práctica clínica (GPC), sumarios de evidencia o protocolos de actuación que recomienden la administración de calcio durante el manejo inicial (entorno prehospitalario) de un paciente politraumatizado grave, en nuestro contexto sanitario.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline/Pubmed y Embase tampoco identifica ensayos clínicos aleatorios que evalúen la efectividad del uso del calcio en el manejo prehospitalario del paciente con traumatismo grave y shock hemorrágico.
Destacar que de reciente publicación en nuestro entorno sanitario identificamos una GPC de la Junta de Andalucía sobre la atención al trauma grave(2) en la que, en el contexto de la valoración y asistencia hospitalaria, se recomienda monitorizar los niveles de calcio iónico y mantenerlo dentro de valores normales durante la transfusión masiva (Recomendación 1C)(3)(Recomendación B)(4) y se sugiere la administración de cloruro cálcico para corregir la hipocalcemia (Recomendación 2C)(3).
Sin embargo, también se ha localizado una GPC elaborada por la organización americana “Joint Trauma System”(5) (dedicada, según informa su web, a la reducción de la morbilidad y la mortalidad, y a mejorar la capacidad de supervivencia de todos los pacientes de trauma en tiempos de guerra y de paz) sobre transfusión sanguínea prehospitalaria. En este documento, entre los principios prehospitalarios para la reanimación y transfusión se incluye el evitar hipocalcemia y se propone que en evacuaciones prolongadas, se considere la administración empírica de calcio por cada 4-6 unidades de concentrados de glóbulos rojos o de sangre total.
Hace referencia la guía a estudios observacionales en los que en pacientes traumatizados graves una concentración baja de calcio al ingresar en el hospital se asoció con una mayor mortalidad, así como con una mayor necesidad de transfusiones múltiples y transfusiones masivas; y también a estudios que muestran que la hipocalcemia es común en pacientes traumatizados que reciben transfusiones masivas, e incluso en pacientes traumatizados antes de recibir una transfusión, y que este hallazgo igualmente se asocia con un aumento de la mortalidad.
En base a estos datos se propone la administración de un gramo de calcio (30 ml de gluconato de calcio al 10 % o 10 ml de cloruro de calcio al 10 %) por vía intravenosa (IV)/ intraósea (IO), antes, durante (utilizando un punto de acceso secundario) o inmediatamente después de la primera unidad de hemoderivado; y volver a dosificar un gramo de calcio IV/IO después de cada 4 unidades de hemoderivados.
En cuanto a la potencial utilidad del uso de calcio prehospitalario en la reducción del riesgo de hipocalcemia, comentar los resultados de un análisis retrospectivo(6) que reporta los datos de 297 pacientes con traumatismo grave, transportados por el Equipo de Respuesta a Emergencias Médicas del Reino Unido en Afganistán entre enero de 2010 y diciembre de 2014, que fueron tratados con hemoderivados en el ámbito prehospitalario. Se compararon los niveles de calcio sérico ionizado al ingreso en el hospital entre los que recibieron hemoderivados sin terapia suplementaria de calcio IV prehospitalario (grupo sin tratamiento [GST]) y los pacientes que fueron tratados con 10 ml de cloruro de calcio intravenoso (10 %) junto con los hemoderivados (grupo tratamiento [GT]). De total de pacientes, 237 no recibieron calcio y 60 sí (GT). La mediana de administración de hemoderivados totales fue de 4 unidades en ambos grupos. La incidencia global de hipocalcemia (definida como calcio iónico en suero <1,12 mmol/L) en el GST fue del 70,0 % (n=166), en comparación con el 28,3 % (n=17) en los pacientes tratados con calcio intravenoso con una diferencia significativa (P<0,001) entre los dos grupos (1,03 mmol/L frente a 1,25 mmol/L, diferencia 0,22 mmol/L; intervalo de confianza del 95 %: 0,15 a 0,27). Además, en el GST, el 26,6 % (n=63) tenía niveles de calcio dentro del rango normal en comparación con el 41,7 % (n=25) en los que recibieron calcio. En el GST la administración de hemoderivados estuvo inversamente relacionada con los niveles de calcio (con una disminución significativa en los niveles de calcio a medida que aumentaba el volumen de productos sanguíneos).
