Tras la revisión realizada consideramos que, aunque la punción seca (PS) de puntos gatillo miofasciales (PGM) en pacientes con dolor miofascial parece ser eficaz a corto plazo, la limitada calidad de la evidencia disponible, no permite establecer conclusiones firmes respecto a su indicación y denota la necesidad de más estudios de alta calidad, con metodología homogénea y seguimiento a largo plazo.
Un informe de evaluación de tecnología sanitaria de la Oficina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Principado de Asturias (OETSPA) publicado en 2018(1) evaluaba la efectividad de las agujas de PS para el dolor miofascial con una búsqueda de revisiones sistemáticas o metaanálisis publicados entre 2017 y agosto de 2018 y la inclusión de otros dos informes de evaluación de tecnologías sanitarias(2,3).
En el documento se indica que tanto los informes de evaluación como las revisiones sistemáticas identificadas plantean similares conclusiones:
- Baja calidad de la evidencia, fundamentalmente debido a la heterogeneidad de los estudios primarios en diversos aspectos
- Falta de guías claras y consensuadas en las indicaciones y utilización de la técnica
- Controversias en cuanto a los resultados: algunos estudios encuentran una mejora en la efectividad respecto de otras técnicas y otros no ven diferencias o refieren una menor.
Y como consideraciones finales el informe expone, entre otros comentarios, que:
- Actualmente, no podemos decir que exista evidencia científica probada sobre la eficacia de esta técnica.
- No existen en el momento actual, guías ni protocolos consensuados ni en las indicaciones ni en la utilización de esta técnica.
- La literatura muestra controversias en sus resultados, algunos estudios encuentran una mejora en la efectividad respecto de otras técnicas en el dolor miofascial en las zonas bajas de la espalda, cadera y rodilla. Sin embargo, no parece tener efectos positivos sobre la movilidad, funcionalidad o calidad de vida. No obstante pareciera que es más efectiva que otras técnicas a mayor nivel de dolor inicial y por esto podría plantearse recomendarla en ciertos pacientes con dolor moderado/bajo de origen miofascial o en aquellos en los que otras técnicas menos invasivas no resulten efectivas. También podría ser más efectiva que otras técnicas físicas para aliviar el dolor de forma inmediata, pero las diferencias a las 4 semanas no serían significativas.
- Dado que es una técnica invasiva, aunque los riesgos expuestos en la literatura son relativamente bajos, se recomienda que se realice por parte de personal cualificado y debidamente formado.
La búsqueda realizada en los recursos habituales de este servicio (incluyendo la “Physioterapy evidence Database” [PEDro]) no identifica guías de práctica clínica que aporten recomendaciones respecto al uso de la PS en pacientes con dolor miofascial.
En un protocolo sobre técnicas de fisioterapia en Atención Primaria(4), en el apartado de actuación fisioterápica en lesiones de partes blandas se hace referencia al síndrome de dolor miofascial y PGM y se recomiendan las técnicas de PS con un nivel de evidencia I++, y un grado de recomendación A*. No obstante, también se indica que muchos estudios demuestran disminución del dolor e incapacidad a corto plazo, tras la punción de puntos gatillo, en la espalda o en otro lugar, aunque los datos como el tipo de técnica, duración o intensidad, no están avalados por ningún ensayo clínico de alta calidad.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre el síndrome de dolor miofascial(5) incluye la PS entre las intervenciones que pueden ser efectivas para su manejo (Nivel de evidencia 2 de DynaMed [ver Niveles de evidencia de DynaMed]).
Y en otro sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre síndromes de dolor crónico(6) se establece que la PS, adyuvante a la fisioterapia convencional, es útil en algunos pacientes para la liberación de los puntos gatillo, y se puede utilizar en el contexto más amplio de un enfoque de rehabilitación/control del dolor.
Se localizan, además, un amplio número de revisiones sistemáticas sobre la efectividad de la PS en pacientes con dolor miofascial de diferentes localizaciones (entre ellas varias revisiones sistemáticas llevadas a cabo por un grupo investigador español(7-11)).
De total de revisiones sistemáticas identificadas se han seleccionado dos que evalúan la efectividad de este procedimiento en procesos de dolor miofascial de forma global (no en el dolor localizado en una región corporal específica)(12,13):
La más reciente de las revisiones sistemáticas(12), publicada en marzo de 2021, tuvo como objetivo principal determinar la efectividad de la intervención de PS, aplicada por fisioterapeutas, para el dolor en los PGM, a corto plazo (inmediato - 72 horas), medio plazo (1 - 12 semanas) y a largo plazo (13 - 24 semanas). Se incluyeron 42 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en los que se comparó la intervención de PS con otros tratamientos (TENS [Electroestimulación Eléctrica Transcutánea Nerviosa], técnica de compresión, PS superficial, rehabilitación convencional, masaje, estiramiento, masaje de fricción) o con placebo. Los resultados de esta revisión sugieren que la PS en PGM, realizada por fisioterapeutas, parece ser eficaz para reducir el dolor a corto (evidencia baja), medio (evidencia baja a moderada) y largo plazo (evidencia baja) en diferentes trastornos musculoesqueléticos. El tamaño del efecto fue grande para disminuir el dolor dentro de las primeras 72 horas (diferencia de medias estandarizada [DME] = -0,81; IC del 95 % = -1,21 a -0,40), moderado en el plazo de 1 - 3 semanas (DME = -0,69; IC del 95 % = -1,02 a -0,35), y grande en el plazo de 4 - 12 semanas (DME = -0,85; IC del 95 % = -1,30 a -0,40) y de 13 - 24 semanas (DME = -0,81 ; IC del 95 % = -1,64 a -0,03). El riesgo de sesgo de los estudios fue generalmente bajo; sin embargo, la heterogeneidad de los resultados disminuyó el nivel de evidencia. Para los autores, la elevada heterogeneidad de los estudios, hace preciso más estudios de alta calidad que permitan aclarar en qué condiciones sería más adecuado realizar la PS (pacientes, número de procedimientos de PS por semana, áreas del cuerpo…).
En la otra revisión sistemática(13) sobre el uso de técnicas de terapia manual, ventosas y PS para la reducción del dolor miofascial y el de los PGM, se observa que, si bien existe evidencia moderada que respalda el uso de terapia manual, la evidencia para la PS varió de muy baja a moderada (en comparación con los grupos control, las intervenciones simuladas u otros tratamientos), y hubo limitados datos sobre las ventosas. En concreto sobre la PS, los 23 ECA que cumplieron los criterios de inclusión evaluaron la efectividad de la punción en los PGM de múltiples áreas del cuerpo, siendo las más comunes la columna cervical, la columna lumbar y el hombro. En base al análisis de sus resultados, la PS mostró ser al menos tan eficaz como otros tratamientos y más eficaz que el tratamiento simulado o ningún tratamiento para reducir el dolor y aumentar el umbral de presión del dolor a corto plazo. Sin embargo, como se indica arriba el nivel de evidencia que respalda estos resultados varió de calidad muy baja a moderada.
Destacamos, por último, una revisión paraguas(14) realizada con el objetivo de evaluar la manera en que se informa en los ECA realizados sobre el procedimiento de la PS y determinar su validez interna. Se identificaron quince revisiones sistemáticas que incluyeron a su vez 26 ECA. Tras el análisis realizado fue evidente una heterogeneidad significativa en la elección de los ECA y en la información aportada sobre la PS. Se identificaron 8 categorías de arquetipos de técnica, en función de si una respuesta de contracción local definió el inicio de la intervención, si se utilizó la inserción y retirada continua de la aguja o sobre qué criterios determinaron el cese de la punción. Además, se observó un subregistro sistemático de la forma en que se realizaba el procedimiento (adaptación de la intervención, clarificación del modo y la modificación del procedimiento). Para los autores estos factores socavan la fidelidad de la intervención y, en consecuencia, afectan a la validez interna; y, con el objetivo de abordar este problema, recomiendan el desarrollo y la adopción de pautas de intervención estandarizadas para mejorar la notificación uniforme y matizada de las intervenciones de PS.
*Ver en el texto del documento.
