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[Son numerosos los estudios que evalúan los sistemas de puntuación clínica disponibles para el diagnóstico de pacientes adultos con sospecha de apendicitis; dichos estudios valoran su utilidad diagnóstica en diferentes grupos poblacionales y en diferentes contextos clínicos. Debido a la heterogeneidad de la información identificada nos hemos basado para elaborar la respuesta en  una reciente guía de práctica clínica (GPC)⁽¹⁾ y un sumario de evidencia⁽²⁾ que coincide en sus recomendaciones]. 

La GPC de la “World Society of Emergency Surgery” (WSES) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis aguda⁽¹⁾, actualizada en abril de 2020, incluye entre las preguntas a las que trata de dar respuesta la de cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el manejo de pacientes adultos con sospecha de apendicitis; tras la revisión realizada el documento plantea que: 

1. Establecer el diagnóstico de apendicitis aguda basado en la presentación clínica y el examen físico puede ser un reto. Dado que el valor de las variables clínicas individuales para determinar la probabilidad de apendicitis aguda en un paciente es bajo, se recomienda un enfoque individualizado, según la probabilidad de enfermedad, el sexo y la edad del paciente. 

2. Los sistemas de puntuación clínica por sí solos (por ejemplo, el Alvarado score [AS], el Appendicitis Inflammatory Response [AIR] Score  y el Adult Appendicitis Score [AAS]) son suficientemente sensibles para excluir la apendicitis aguda, identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo y disminuyendo la necesidad de pruebas de imágen y las tasas de apendicectomía negativa en dichos pacientes. 

3. El AS no es lo suficientemente específico para diagnosticar la apendicitis aguda en adultos, parece poco fiable para diferenciar la apendicitis aguda complicada de la no complicada en pacientes de edad avanzada y es menos sensible en pacientes con VIH. 

4. El AIR score y el AAS parecen ser actualmente las herramientas de predicción clínica con mejor rendimiento y tienen el mayor poder de discriminación en adultos con sospecha de apendicitis aguda. Los sistemas de puntuación AIR y AAS disminuyen las tasas de apendicectomía negativa en grupos de bajo riesgo y reducen la necesidad de estudios de imagen y hospitalizaciones en grupos de riesgo bajo e intermedio. 

Como recomendaciones al respecto se establece que: 

1. Se recomienda adoptar un enfoque de diagnóstico personalizado e individualizado para estratificar el riesgo y la probabilidad de la enfermedad y planificar una vía de diagnóstico gradual adecuada en pacientes con sospecha de apendicitis aguda, según la edad, el sexo y los signos y síntomas clínicos del paciente [Calidad de la evidencia (CE): Moderada ; Fuerza de la recomendación (FR): Fuerte; 1B]*.

2. 2.1 Se recomienda el uso de sistemas de puntuación clínica para excluir la apendicitis aguda e identificar a los pacientes de riesgo intermedio que necesitan diagnóstico por imágenes [CE: alta; FR: Fuerte; 1A]*. 2.2 Se sugiere no hacer el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes embarazadas únicamente sobre síntomas y signos. Siempre se deben solicitar pruebas de laboratorio y parámetros séricos inflamatorios (p. ej., proteína C reactiva [PCR]) [CE: muy baja; FR: Débil; 2C]*.

3. Se sugiere no utilizar la puntuación de Alvarado para confirmar positivamente la sospecha clínica de apendicitis aguda en adultos [CE: Moderado; FR: Débil; 2B]*. 

4. Se recomienda el uso de la puntuación AIR y la puntuación AAS como predictores clínicos de apendicitis aguda [CE: alta; FR: Fuerte; 1A]*.

El sumario de evidencia de BMJ Best Practice⁽²⁾ sobre la apendicitis aguda propone: 

• Utilizar un sistema de puntuación clínica en adultos para determinar la probabilidad o descartar el diagnóstico de apendicitis a fin de orientar las investigaciones y el tratamiento posteriores.
• Utilizar el AIR o el AAS para determinar si el paciente tiene un riesgo alto, intermedio o bajo de tener apendicitis.
• La puntuación de Alvarado se puede usar para descartar apendicitis, pero no se debería utilizar para confirmar positivamente un diagnóstico de apendicitis; no es lo suficientemente específico para ese propósito. 

Entre las referencias que incluye este sumario destaca un estudio de cohortes⁽³⁾ del Reino Unido (n = 5.345 pacientes adultos [16-45 años])  que  mostró que los sistemas de puntuación clínica pueden ser útiles para identificar a los pacientes de bajo riesgo que probablemente no tengan apendicitis, lo cual puede reducir la tasa de ingresos hospitalarios, tomografías computarizadas (TC) y cirugías innecesarias. En este estudio, de los 15 modelos de predicción de riesgo validados, el AAS mostró en las mujeres la mayor especificidad: con una puntuación de corte ≤ 8 la AAS clasificó al 63,1% de las mujeres al grupo de bajo riesgo de apendicitis (especificidad), y entre todas las mujeres en el grupo de bajo riesgo, el 3,7% tenía apendicitis (tasa de fracaso). En los hombres, el modelo óptimo fue el AIR  Score: una puntuación de corte de ≤ 2 o menos se asoció con una especificidad del 24,7 % y una tasa de fracaso del 2,4%.

Por último, destacar que se han identificado además otras dos GPC^(4,5) que se centran en el manejo de la apendicitis en el anciano: 

En la más reciente de estas guías⁽⁴⁾, como respuesta a la pregunta de cuál es el mejor sistema de puntuación para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes de edad avanzada, sugiere no utilizar el AS o el “Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) score” en comparación con la TC para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes de edad avanzada (Recomendación débil)*. Se explica que el panel decidió que el uso de la puntuación de Alvarado o RIPASA (para omitir una TC) podría dar lugar a diagnósticos erróneos de otras patologías, sobre todo el cáncer cecal, con el potencial de daños significativos para el paciente. Aunque el método de diagnóstico es factible y aceptable, su uso no parece proporcionar ningún beneficio sustancial; además, la evidencia relevante sobre los beneficios y daños es de certeza muy baja. 

Los autores de la otra guía⁽⁵⁾ se plantean si los sistemas de puntuación clínica existentes tienen suficiente precisión diagnóstica para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes de edad avanzada. Hacen referencia a la escasez de estudios que evaluaron la aplicabilidad de los sistemas de puntuación clínica de apendicitis en la población anciana (cita solo dos en los que se utiliza el AS). Y tras la revisión realizada comentan que, dada la ausencia de evidencias de alta calidad en relación a los ancianos, se sugiere el AS para excluir apendicitis, pero no para diagnosticarla, en pacientes de edad avanzada, con una recomendación condicional basada en evidencias de baja calidad*.

*Ver niveles de evidencia y grados de recomendación en los textos completos de los documentos.