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Centrándonos en la información que aportan una guía de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia de reciente actualización, en pacientes adultos con fiebre de origen desconocido (FOD)* no estaría indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico excepto en el caso de pacientes neutropénicos, inmunodeprimidos, con situación clínica grave o cuando tras una primera evaluación existe la sospecha firme de una patología específica (por ejemplo, endocarditis infecciosa con cultivo negativo o tuberculosis).

En una GPC de Nueva Gales del Sur⁽¹⁾, respecto al uso de tratamiento antibiótico en el manejo del paciente con FOD, se indica que los antibióticos empíricos están justificados sólo en  personas clínicamente inestables o neutropénicas. En pacientes estables se desaconseja dicho tratamiento empírico.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre el enfoque del paciente adulto con FOD⁽²⁾, comenta que los ensayos terapéuticos con antimicrobianos o glucocorticoides, aunque son tentadores en el esfuerzo por "hacer algo", rara vez establecen un diagnóstico. Además, la utilización de antibióticos reducirá el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos y los cultivos de material de biopsia  y, en algunos casos, los antibióticos suprimirían, pero no curarían, muchos procesos infecciosos (como un absceso oculto que normalmente requeriría un drenaje complementario). También señala que los antibióticos empíricos nunca deberían iniciarse únicamente para tratar la fiebre.

Para los autores del sumario de evidencia de Dynamed sobre la FOD en adultos⁽³⁾, se debería evitar la terapia empírica, excepto en situaciones clínicas específicas, como:

• corticosteroides ante la sospecha de arteritis temporal para prevenir complicaciones vasculares como ceguera o accidente cerebrovascular;
• antibióticos en caso de sospecha de endocarditis infecciosa con cultivo negativo; o
• medicamentos antituberculosos ante una potencial tuberculosis

Y el sumario de evidencia de BMJ Best Practice⁽⁴⁾ establece por su parte que, por lo general, no se recomienda el uso de un ensayo terapéutico (por ejemplo, con antibióticos o corticosteroides) para establecer un diagnóstico, a menos que se sospeche arteritis de células gigantes o el paciente esté inmunocomprometido o neutropénico.

La búsqueda en las bases de datos de estudios, no identifica ensayos clínicos aleatorios que evalúen, en pacientes no neutropénicos, los resultados clínicos del uso de terapia antibiótica empírica frente a su no utilización. De los resultados obtenidos se han seleccionado tres recientes revisiones narrativas^(5-7) que abordan el manejo del adulto con FOD:

• En una de las revisiones narrativas⁽⁵⁾ se propone como recomendación que la terapia antimicrobiana empírica debería evitarse excepto en pacientes neutropénicos, inmunocomprometidos y/o críticamente enfermos (grado de recomendación C, basada en la opinión de expertos y guías de consenso en ausencia de ensayos clínicos). Explica que no se ha demostrado que la terapia antimicrobiana empírica sea eficaz en el tratamiento de la FOD. Además, dicho tratamiento puede retrasar la evaluación de la causa real de la fiebre. Por lo tanto, se debería evitar la terapia empírica excepto en pacientes neutropénicos, inmunocomprometidos y/o críticamente enfermos. Los pacientes neutropénicos febriles deberían recibir antibióticos de amplio espectro y potencialmente antifúngicos debido a la alta incidencia de infecciones bacterianas y fúngicas invasivas graves en esta población.
• En otra de las revisiones⁽⁶⁾ encontramos que, antes de administrar empíricamente una terapia antimicrobiana o anti-inflamatoria (por ejemplo, glucocorticoides) en un paciente con fiebre prolongada, primero se debe hacer todo lo posible para establecer el diagnóstico, a menos que el paciente tenga neutropenia, esté gravemente inmunocomprometido o que su estado clínico se deteriore rápidamente. No obstante, matiza que en los casos en que la evaluación inicial revela pistas diagnósticas que respaldan firmemente un diagnóstico determinado, se debería valorar si utilizar ensayos  terapéuticos de medicamentos como la doxiciclina (sospecha de fiebre Q o brucelosis), los medicamentos antituberculosos, los agentes antifúngicos, los glucocorticoides u otras terapias, a la espera de los resultados de las pruebas diagnósticas.
• De forma similar, la tercera de las revisiones⁽⁷⁾ refiere que, en general, la terapia empírica no se recomienda en pacientes con fiebre prolongada, ya que puede enmascarar y retrasar el diagnóstico y el manejo de la etiología específica. Como excepciones a esta regla plantea la sospecha diagnóstica de: endocarditis infecciosa con cultivo negativo (está indicada la antibioterapia empírica), tuberculosis activa (está indicada la utilización empírica de tuberculostáticos), así como arteritis temporal con riesgo de pérdida de visión (está indicada la terapia empírica con corticosteroides).

* La fiebre de origen desconocido (FOD) se define como una temperatura ≥ 38,3 grados C durante  más de 3 semanas con un diagnóstico incierto después de al menos 3 visitas ambulatorias o 3 días de hospitalización.