En general, debido a una supuesta mayor absorción en situaciones de baja acidez, los documentos consultados recomiendan la suplementación de calcio en forma de citrato en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. No obstante, la evidencia disponible al respecto es escasa y también es importante valorar el tipo de cirugía, las comorbilidades del paciente y sus preferencias.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el manejo nutricional tras la cirugía bariátrica(1) explica que el calcio de la dieta se absorbe mejor en el duodeno y el yeyuno proximal pues en ellos es mayor la concentración de transportadores de calcio; además, se absorbe de manera pasiva en todo el tubo gastrointestinal y se absorbe mejor en un ambiente ácido. En los pacientes con puente gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con cruce duodenal y manga gástrica la acidez es menor, pudiendo favorecer su malabsorción.
Añade que, aunque la biodisponibilidad del carbonato cálcico es mayor, en ambientes aclorhídricos el citrato cálcico se absorbe mejor. Pero también menciona que el carbonato cálcico es más barato y fácil de encontrar y podría recomendarse en pacientes con realización de manga gástrica, al tener estos pacientes una mayor preservación de células productoras de ácido.
El sumario señala que el coste, la disponibilidad y la adherencia del paciente también deberían tenerse en cuenta a la hora de recomendar uno u otro tipo de calcio.
El SE de Dynamed sobre la cirugía bariátrica del adulto(2) recoge las recomendaciones de la "American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/The Obesity Society/American Society for Metabolic and Bariatric Surgery/Obesity Medicine Association/American Society of Anesthesiologists" (AACE/ACE/OS/ASMBS/OMA/ASA, 2020(3)) sobre la suplementación con calcio en manga gástrica, derivación biliopancreática, puente gástrico en Y de Roux y banda gástrica laparoscópica. En todos estos tipos de cirugía lo recomienda como citrato cálcico.
Y el SE de BMJ Best Practice sobre las secuelas de la cirugía bariátrica(4) comenta que en los pacientes con puente gástrico, debido a su mejor absorción, se prefiere el citrato sobre el carbonato cálcico para la suplementación.
La guía de práctica clínica (GPC) de la “British Obesity and Metabolic Surgery Society” que aborda el reemplazo de micronutrientes en los pacientes con cirugía bariátrica(5) destaca la controversia existente en cuanto a qué tipo de calcio debería usarse y que no se dispone de grandes ensayos clínicos aleatorizados que hayan comparado ambos tipos de calcio. Apunta además que aunque el citrato cálcico podría tener mejor biodisponibilidad en estos pacientes y ser la opción de elección en aquellas personas con riesgo de cálculos renales, el carbonato cálcico podría ser mejor tolerado. Esta guía, como punto de buena práctica* recomienda que se use citrato en los pacientes con riesgo de cálculos renales, pero no hace recomendación de uno sobre otro tipo de calcio en el resto.
Según las recomendaciones basadas en la evidencia sobre el manejo de los pacientes sometidos a cirugía de la obesidad del Grupo de Trabajo Grupo Andaluz de Revisión e Investigación en Nutrición(6) (GARIN), los preparados de citrato cálcico parecen tener una mayor biodisponibilidad, especialmente en los pacientes con puente gástrico en Y de Roux (nivel de evidencia 1+, grado de recomendación B*).
Por último, una revisión bibliográfica sobre salud ósea tras cirugía bariátrica que realizó una búsqueda de documentos publicados hasta 2019(7) menciona que las GPC consultadas recomendaban citrato debido a su supuesta mejor absorción con una secreción gástrica disminuida. Sin embargo, remarca que estas recomendaciones se basan en unos pocos y pequeños estudios y recoge la información de 3 pequeños ensayos clínicos(8-10) (19, 39 y 20 pacientes) que compararon citrato vs carbonato en diferentes tipos de pacientes y con objetivos dispares, no siendo todos los resultados mejores para citrato.
Comentar también, que, aparte de estos 3 ensayos, no se ha identificado ningún otro en la búsqueda realizada.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos referenciados.
