Una Guía de Práctica Clínica sobre el tratamiento de las varices hemorrágicas en pacientes cirróticos publicada en el año 2000 (1), tras revisar la evidencia, recomienda en el momento del sangrado agudo:
- Mantener al paciente hemodinámicamente estable. Debe realizarse donde la monitorización hemodinámica sea posible(Recomendación tipo BIII*)
- La realización de la endoscopia terapéutica debe realizarse lo más pronto posible, en el momento que el paciente esté hemodinámicamente estable (grado BIII*).
- Si la endoscopia no se puede realizar, los vasoconstrictores como octreótida (un análogo de la somastotina) o terlipresina; o la inserción de un tubo de Sengstaken (con la adecuada protección de la vía aérea) puede ser utilizados mientras se comienza con otras terapias más definitivas (Recomendación grado AI*).
Dos revisiones sistemáticas de la Librería Cochrane han sido publicadas sobre estos dos fármacos:
- Una actualizada en el 2004, sobre análogos de la somatostatina2. En ella se incluyeron 20 ensayos (2518 pacientes). Comparadop con placebo, los fármacos no redujeron la mortalidad de manera significativa (riesgo relativo 0,96; intervalo de confianza del 95%: 0,74 a 1,24; para los ensayos de calidad alta y 0,79 para ensayos de calidad baja). Las unidades de sangre transfundidas fueron 0,7 (0,3 a 1,2) menos con fármacos en los ensayos de calidad alta y 1,5 (0,9 a 2,0) menos en los ensayos de calidad baja. También se redujo el número de pacientes en los que falló la hemostasia inicial, riesgo relativo 0,67 (0,53 a 0,86). No hubo una reducción significativa en el número de pacientes con hemorragia recurrente en los ensayos de calidad alta. La conclusión la resumen los autores como: ”El tratamiento de la hemorragia esofágica con análogos de somatostatina parece no reducir el número de muertes, pero puede reducir la necesidad de transfusiones sanguíneas” y que se necesita un ensayo grande controlado con placebo con miles de pacientes, si se desea descartar la posibilidad de que pueda haberse pasado por alto un efecto valioso sobre la mortalidad.
- La otra, actualizada en el 2003, repasa la utilidad de la Terlipresina(3). Se identificaron veinte estudios para todos los grupos de comparación, que involucraron a 1609 pacientes. El metanálisis indica que la terlipresina se asoció con una reducción estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad por todas las causas, comparada con el placebo (riesgo relativo 0,66; intervalo de confianza del 95%: 0,49 a 0,88). De acuerdo con el poder limitado proporcionado por estos pequeños números de pacientes, no se demostraron diferencias estadísticamente significativas entre la terlipresina y la somatostatina o el tratamiento endoscópico en los resultados. Para los grupos de comparación restantes (terlipresina versus taponamiento del balón, terlipresina versus octreotida y terlipresina versus vasopresina), sólo se identificaron estudios pequeños de baja calidad y no se demostraron diferencias en cuanto a los resultados principales.Las conclusiones de los autores son que "de acuerdo con el 34% de reducción del riesgo relativo de la mortalidad, la terlipresina debe considerarse efectiva en el tratamiento de la hemorragia aguda de las várices. Aún más, como los estudios únicos o los metanálisis no han demostrado que otro agente vasoactivo reduzca la mortalidad, es posible que la terlipresina sea el agente vasoactivo preferido en la hemorragia aguda de las várices".
*Grados de recomendación citados según los emplea esta Guía:
- AI :recomendación sólida basada en un buen nivel de evidencia, normalmente metaanálisis y/o revisiones sistemáticas.
- BIII: Limitado nivel de evidencia, basado en estudios no controlados, pero con resultados homogéneos.
