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Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Geriatría, Hematología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Tratamiento de una insuficiencia mitral severa en una paciente de 80 años ¿Prótesis valvular? ¿Anticoagular o antiagregar? La pregunta original del usuario era "Mujer 83años. Antecedente de accidente isquémico transitorio(AIT) en el 92, antiagregada con 300 mg. de ácido acetil salicílico sin complicaciones. Estudio actual: insuficiencia mitral severa, dilatación aurícula izquierda:43 mm. Ritmo sinusal. Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca grado II de la NYHA. Se plantean dos opciones fundamentales: 1.- Prótesis valvular o no operar. 2.- Anticoagular ( o anticoagular + antiagregar, o bien antiagregar sólo). ¿Qué opción puede tener menos riesgo?. "

Basando la respuesta en las Guías de Práctica Clínica sobre cirugía cardíaca valvular publicadas más recientemente (1,2,3) y en sumarios de evidencia(4), la indicación de prótesis valvular en una insuficiencia mitral crónica severa no isquémica, estaría en función de la presencia de:

  • síntomas.
  • disfunción del ventricular izquierdo.
  • fibrilación auricular.
  • hipertensión pulmonar.
  • así como de la opinión y expectativas del paciente y de la experiencia previa y resultados del equipo quirúrgico.

Para un paciente sintomático (clasificación grado II de la NYAH) con una insuficiencia mitral crónica no isquémica, estaría indicada la prótesis valvular cuando no hay una disfunción del ventrículo izquierdo:

  • Las guías europea(1), norteamericana(2) y la revisión de Uptodate(4) establecen la recomendación de operar, en una paciente de estas características, cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) sea mayor o igual al 30% y el diámetro al final de la sístole del ventrículo izquierdo(ESD) sea menor de 55 mm.
  • La guía canadiense del 2004(3), establece para la intervención en este tipo de pacientes, tener un LVEF>60% y ESD < 45 mm.
  • La revisión de Uptodate, que emplea la clasificación de la evidencia de Grade [Ir a la página en español del Grade Working Group], establece esta recomendación con un grado 1B: siguiendo esta recomendación, se obtendrá más beneficio que daño en la mayoría de los pacientes. La recomendación está basada en una evidencia de moderada calidad.

Lógicamente la decisión pasa, además de valorar opiniones y expectativas de la paciente, por analizar la calidad de vida actual y los riesgos quirúrgicos de la intervención. Aplicando a esta paciente la escala de riesgo perioperatorio del EuroSCORE(5), la mortalidad esperada perioperatoria estaría en torno al 2.9 % y, aplicando otra escala publicada posteriormente(6), sería del 4.1% .

Sobre la anticoagulación, tanto la guía europea ya citada(1), como una conferencia de consenso norteamericana del 2004(7), establecen como indicaciones de anticoagular con dicumarínicos, manteniendo un INR (International normalizad ratio) entre 2 y 3, en una insuficiencia mitral crónica no isquémica, cuando presenta:

  • una fibrilación auricular paroxística o severa,
  • o si hay una historia previa de embolismos sistémicos,
  • o evidencia de un trombo auricular.
  • La conferencia de consenso(7) recomienda anticoagulación también en el caso de una insuficiencia mitral reumática en ritmo sinusal, pero con un diámetro auricular izquierdo superior a 55 mm.
  • El riesgo embolígeno ha de ser valorado en función de la edad, la severidad de la lesión y de otros factores comórbidos(7).

Sobre la prevención secundaria de un accidente cerebrovascular en pacientes con antecedentes de ictus o de accidente isquémico transitorio (AIT), la revisión de Clinical Evidence, actualizada en Junio del 2005 (8), indica como beneficioso la administración de aspirina a dosis de 75 a 150 mg/día. Un incremento de estas dosis aumentaría la posibilidad de efectos secundarios sin que se haya demostrado un beneficio.

Referencias (8):

  1. Vahanian A, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007 Jan; 28(2):230-68.
  2. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Circulation. 2006 Aug 1;114(5):e84-231. [http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/114/5/e84] [Consulta: 22/09/2010]
  3. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference. Surgical Management of Valvular Heart Disease 2004 .Can J Cardiol. Vol 20 Suppl E October 2004.
  4. Gaasch, W H .Indications for and types of corrective surgery in severe chronic mitral regurgitation. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate,Waltham, MA, 2007.
  5. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI, Horstkotte D, Miller N, Pauker SG. Antithrombotic therapy in valvular heart disease--native and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):457S-82S.
  6. Nashed, SA, Roques, F, Michel, P, et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg . 1999 Jul;16(1):9-13. [DOI 10.1016/s1010-7940(99)00134-7] [Consulta: 22/09/2010]
  7. Ambler G, Omar RZ, Royston P, Kinsman R, Keogh BE, Taylor KM. Generic, simple risk stratification model for heart valve surgery. Circulation. 2005 Jul 12;112(2):224-31. Epub 2005 Jul 5. [DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.515049] [Consulta: 22/09/2010]
  8. Lip G, Rothwell Pr Sudlow , C Stroke prevention. BMJ Clin Evid. 2006;07:207.

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Tratamiento de una insuficiencia mitral severa en una paciente de 80 años ¿Prótesis valvular? ¿Anticoagular o antiagregar? Murciasalud, 2007. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/6755

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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