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Medidas de apoyo a las funciones vitales, soporte metabólico y tratamiento sintomático.Soporte metabólico

La acidosis metabólica es un hallazgo analítico debido a una alteración del equilibrio ácido-básico, caracterizada por un descenso de la concentración plasmática de bicarbonato (< 21 mmol/l) y que suele acompañarse de un descenso de la pCO2 y del pH. El trastorno primario es la disminución del bicarbonato que conduce a la acidosis, la cual estimula el centro respiratorio y genera una hiperventilación (taquipnea) que se traduce en un descenso de la presión parcial de anhídrido carbónico y que compensa, habitualmente de forma incompleta, el descenso del pH. Una acidosis metabólica grave es aquella cuyo pH es igual o inferior a 7. Puede producirse por tres mecanismos (tabla 5).

Tabla 5. Principales causas de acidosis metabólica.
Mecanismo Etiología Aumento de la producción de ácido láctico
A) Aumento de la producción de ácidos
  • Cetoacidosis diabética
  • Cetoacidosis alcohólica
  • Ayuno prolongado
  • Acidosis láctica
  • Intoxicación por metanol (**)
  • Intoxicación por etilenglicol (**)
  • Debida a sepsis/shock séptico o de otro origen
  • Hipoxemia
  • Convulsiones
  • Ejercicio muy intenso
  • Acidosis láctica de origen tóxico (*)
  • salicilatos; biguanidas; -
  • isoniacida; hierro;
  • sustancias metahemoglo-binizantes
  • gases (monóxido de carbono, sulfhídrico y cianhídrico)
B) Descenso de la excreción de ácidos Insuficiencia renal
C) Pérdida de bicarbonato
  • Diarrea
  • Fístula intestinal
  • Ureterosigmoidostomia
  • Acidosis tubular renal
  • Administración de cloruro amónico o acetazolamida
  • Intoxicación crónica por tolueno

(*) La acidosis metabólica de origen tóxico se produce como consecuencia de la ingesta de productos tóxicos con carácter de ácido fuerte o bien aquellos cuyo metabolismo hepático genera este tipo de ácidos. En nuestro medio, las más habituales son las intoxicaciones por metanol, etilenglicol (EG) o ácido acetilsalicílico (AAS).

(**) En las intoxicaciones por metanol y etilenglicol el ácido láctico puede estar normal o sólo ligeramente elevado.

La sospecha de acidosis metabólica de origen tóxico se establece por los criterios expresados en la tabla 6.

Tabla 6. Criterios para sospechar una acidosis metabólica de origen tóxico
Datos clínicos Hiato aniónico Hiato osmolar
Sospecha, basada en la anamnesis, positiva para tóxicos (tentativas previas de suicidio, alcoholis-mo, etc), junto a Antecedentes negativos para etiología no tóxica (diabetes, insuficiencia renal, diarreas, etc) > 16 mEq/L > 15 mOsm

Hiato aniónico: diferencia entre (Na + K) y (cloro + bicarbonato). VN = 12 mEq/L

Hiato osmolar: diferencia entre osmolaridad medida por el laboratorio y la calculada a partir de la fórmula:

Fórmula del hiato osmolar [D]

En ausencia de estos criterios deberemos investigar todas las causas de acidosis metabólica no tóxicas descritas en la tabla 5.