Puntos claveEpidemiológicamente son los medicamentos más frecuentemente involucrados en las intoxicaciones agudas medicamentosas en nuestro medio, sólo superados en uso por el alcohol etílico.
Estos fármacos se clasifican según su vida media (tabla 1), que es variable y oscila entre 2 y 48 horas.
| Tabla 1. Clasificación de las benzodiacepinas según su vida media, que depende de la liposolubilidad de cada compuesto. (*) Análogos. No son benzodiacepinas porque no tienen su estructura, pero se fijan en los mismos receptores y, por tanto, se comportan farmacológicamente igual. Como efectos secundarios pueden presentar, además, vómitos, alteraciones visuales transitorias, amnesia anterógrada y alucinaciones. | |
| Vida media (t 1/2) | Tipo de acción y algunos nombres comerciales |
|---|---|
| 1-4 horas |
Acción corta:
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| 2-6 horas |
Análogos (*):
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| 6-12 horas |
Acción intermedia:
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| 12-100 horas |
Acción larga:
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El inicio y la duración del cuadro clínico dependerán del tipo de BDZ y su vida media de eliminación, aunque en la mayoría de los casos se inicia a los 15-30 minutos de la ingesta. El efecto tóxico también esta influenciado por la ingesta simultánea de otros tóxicos, por la tolerancia (consumidores crónicos) y por algunas enfermedades subyacentes (insuficiencia hepática o renal). La depresión del SNC es el cuadro más perceptible y puede ser desde leve (somnolencia, confusión, disartria, ataxia, nistagmo) hasta el coma superficial con hipotonía e hiporreflexia y pupilas medias o mióticas (excepcionalmente).
Los casos más graves cursan con coma profundo, depresión respiratoria, hipotensión e incluso bradicardia sinusal sin repercusión hemodinámica, lo que nos debe hacer sospechar alguna de las siguientes circunstancias:
Las más importantes a tomar son valorar el grado de depresión respiratoria y evitar la broncoaspiración (favorecida por la ausencia de reflejo tusígeno y, a veces, por las maniobras de descontaminación digestiva), ya que es la principal complicación a la que atribuir la morbi-mortalidad en la intoxicación pura por BDZ. Aunque es poco frecuente, a veces se producen reacciones paradójicas como agitación y cuadros psicóticos en ancianos y convulsiones paradójicas en los pacientes "usuarios habituales" de BDZ.
Las BDZ pueden detectarse en sangre y orina (generalmente es un dato cualitativo, obtenido por enzimoinmunoensayo), pero la actitud terapéutica vendrá guiada siempre por la clínica y no por el resultado del laboratorio.
Razones que justifican la afirmación anterior:
La dosis tóxica es muy variable y depende de cada tipo de BDZ. En general, más de 10 veces la dosis terapéutica.
En Urgencias se deben tratar todos los casos leves, que son la mayoría, con medidas de soporte y el antídoto específico. Es poco probable que que una intoxicación "pura" por BDZ ponga al paciente en una situación grave, que de producirse y manifestarse con coma profundo, depresión respiratoria, hipotensión, etc, es una indicación de ingreso en la UCI.
Monitorización convencional con toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca y determinación de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso) y vía venosa. Valoración del grado de conciencia (escala de coma de Glasgow) y de la función respiratoria (frecuencia respiratoria, presencia de cianosis, radiografía de tórax, gasometría), así como del estado hemodinámico (tensión arterial, perfusión tisular y ECG). Medidas de soporte o apoyo a funciones vitales, especialmente la respiratoria (desde oxígeno con mascarilla al 30-40% hasta la intubación orotraqueal y ventilación mecánica). Tenga presente que la depresión de conciencia en un individuo mayor, con respiración superficial y reflejo tusígeno pobre, le predispone a la broncoaspiración y el desarrollo de atelectasias. Si hay hipotensión, se debe iniciar el aporte de fluidos intravenosos (fisiológico, expansores plasmáticos, ect) y si persiste colocar un catéter de presión venosa central (PVC) y, en función de los hallazgos, insista con el aporte de volumen e inicie después la perfusión de un fármaco vasoactivo, si se considera necesario.
Indicada si el intervalo asistencial es breve (hasta 2 horas desde la ingesta), en casos graves y siempre con condiciones de seguridad, según el grado de conciencia del paciente, ya que el mayor peligro es la broncoaspiración que es siempre más grave que la propia intoxicación. Si realiza el lavado gástrico, antes de retirar la sonda, introduzca una dosis única de 25 gramos de carbón activado.
El flumazenilo (AnexateR) es el antídoto específico. Se presenta en ampollas de 0,5 mg.
El objetivo del tratamiento antidótico es triple: mejorar el nivel de conciencia, la hipotonía (ligada a caída hacia atrás de la base de la lengua, que compromete la respiración) y la propia depresión respiratoria. Está siempre indicado en caso de intoxicación moderada o grave por BDZ con coma profundo y/o hipoventilación, en ausencia de contraindicaciones absolutas (coingesta de fármacos que disminuyen el umbral epileptógeno como los antidepresivos tricíclicos, cocaína, litio, isoniacida, propoxifeno, metilxantinas, IMAO, bupropion o ciclosporina, y, lógicamente, una conocida hipersensibilidad al fármaco. También es útil si es necesario hacer un diagnóstico diferencial del coma de causa desconocida pero presumiblemente de etiología tóxica. No debe administrarse en caso de ingesta no tóxica, es decir si el paciente está consciente (Glasgow > 12), aunque tengamos la certeza del consumo de BDZ, ya sea por anamnesis o por analítica.
Es una imidabenzodiacepina hidrosoluble, con una estructura química muy similar al midazolam, que se comporta como un un antagonista competitivo de las BDZ a nivel del receptor benzodiacepínico (especialmente el receptor BZ2, a nivel del GABAa). Aunque es un medicamento relativamente seguro, en menos del 1% de los casos puede provocar efectos adversos menores (hipo, náuseas, vómitos, cefalea, parestesias, ansiedad, confusión, ataques de pánico, dolor torácico) o mayores (convulsiones, bloqueos de conducción, arritmias ventriculares, hipo o hipertensión). Por otra parte, hasta un 12% de los pacientes presentan contraindicaciones para el uso del flumazenilo. La principales contraindicaciones absolutas son la coingesta de fármacos que disminuyen el umbral epileptógeno (antidepresivos tricíclicos, cocaína, litio, isoniacida, propoxifeno, metilxantinas, IMAO, bupropion o ciclosporina), y, lógicamente, una conocida hipersensibilidad al fármaco. Por ello, deberemos hacer una anamnesis dirigida y en el caso de los antidepresivos será de gran ayuda los hallazgos en el ECG (onda S > R en derivación I, R en aVR y, sobre todo, ensanchamiento del QRS). Las convulsiones no se consideran un efecto tóxico directo del flumazenilo, sino que se atribuyen al efecto proconvulsivante de los antidepresivos tricíclicos, que es potenciado por el uso del flumazenilo al revertir el efecto anticonvulsivante de las BDZ. Debe evitarse el antídoto o valorar la relación riesgo beneficio en el contexto de una intoxicación aguda por BDZ, en pacientes epilépticos o con antecedentes de crisis convulsivas y en los consumidores adictivos o crónicos de BDZ por su capacidad para desencadenar un síndrome de abstinencia con convulsiones. Si esto se produce, debe suspenderse el bolo o la perfusión y actuar sintomáticamente.
En forma de bolus i.v de 0'25 mg en 1 minuto (0,01 mg/Kg en pediatría); se espera 1 minuto para observar la respuesta y en caso negativo se repite el bolo hasta la obtención de una respuesta clínica satisfactoria (respuesta verbal y/o Glasgow > 12) o alcanzar la dosis máxima de 2 ó 2,5 mg (5 bolus). La ausencia de respuesta al flumazenilo descarta razonablemente "la intoxicación pura" por benzodiacepinas. Excepcionalmente, algunos intoxicados muy graves pueden llegar a necesitar más bolus, pero en ningún caso deben sobrepasarse los 5 mg (10 bolus) de flumazenilo. No hay estudios controlados que hayan demostrado efectos teratogénicos, por lo que el embarazo no constituye una contraindicación. Debido a la corta vida media del antídoto o a que se trate de una intoxicación por BDZ de vida media larga, insuficiencia hepatocelular o paciente anciano, puede producirse recaída en la disminución del grado de conciencia, que justifica iniciar una perfusión continua (2 mg en 500 ml de suero fisiológico o glucosado, a pasar en unas 4/6 horas), que suele mantenerse hasta 12 horas, en función de la clínica, pero que puede prolongarse durante más de 24 horas, si está indicado.
No están nunca justificadas las medidas de depuración renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodiálisis o hemoperfusión) para aumentar la eliminación del tóxico, ya que, generalmente no se trata de intoxicaciones muy graves y además poseemos un antídoto específico para las mismas.
Son los fármacos más prescritos en todo el mundo y también los más usados en los intentos de autolisis (sólo superadas por el alcohol etílico).Tienen actividad ansiolítica, hipnótica, miorrelajante y anticonvulsivante mediante la potenciación de las acciones inhibitorias del neurotransmisor ácido gabaaminobutírico (GABA). Con frecuencia participan en intoxicaciones mixtas tanto con otros fármacos (especialmente de acción antidepresiva), como con drogas de abuso. Son muy utilizadas por jóvenes adictos a drogas para aliviar síntomas indeseables.
Las benzodiacepinas son depresoras del SNC al potenciar la acción inhibitoria del ácido gabaaminobutírico (GABA- principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro), así como la entrada de cloro en la neurona postsináptica. Producen una hiperpolarización, con disminución de la excitabilidad neuronal ya que aumentan los efectos inhibidores. Lo anterior se traduce en efectos clínicos: ansiolítico, miorrelajante, hipnótico y anticomicial. A dosis altas, llegan a producir amnesia, sedación intensa y depresión respiratoria y cardiovascular.
Tienen una absorción completa por vía oral, e irregular por vía intramuscular (excepto en el caso de loracepam y midazolam), alcanzando el pico plasmático máximo alrededor de 3 horas, dependiendo del preparado utilizado.
Presentan una unión elevada a proteínas (70-99%), atraviesan la barrera hematoencefálica y pasan a la leche materna. Su metabolización es fundamentalmente hepática, pudiéndose generar metabolitos activos que potencianla sedación del compuesto original. La mayoría de las BDZ, excepto el loracepam, utilizan la vía del citocromo P-450 y por ello en los pacientes ancianos, con enfermedades hepáticas, o que toman fármacos que también utilizan esa vía, puede existir una eliminación más lenta y por lo tanto un aumento de la vida media.Tienen una vida media variable que oscila entre 2 y 48 horas. La eliminación es renal
Es una imidabenzodiacepina hidrosoluble, con una estructura química muy similar al midazolam, que se comporta como un un antagonista competitivo de las BDZ a nivel del receptor benzodiacepínico (especialmente el receptor BZ2, a nivel del GABAa). Aunque es un medicamento relativamente seguro, en menos del 1% de los casos puede provocar efectos adversos menores (hipo, náuseas, vómitos, cefalea, parestesias, ansiedad, confusión, ataques de pánico, dolor torácico) o mayores (convulsiones, bloqueos de conducción, arritmias ventriculares, hipo o hipertensión). Por otra parte, hasta un 12% de los pacientes presentan contraindicaciones para el uso del flumazenilo. La principales contraindicaciones absolutas son la coingesta de fármacos que disminuyen el umbral epileptógeno (antidepresivos tricíclicos, cocaína, litio, isoniacida, propoxifeno, metilxantinas, IMAO, bupropion o ciclosporina), y, lógicamente, una conocida hipersensibilidad al fármaco. Por ello, deberemos hacer una anamnesis dirigida y en el caso de los antidepresivos será de gran ayuda los hallazgos en el ECG (onda S > R en derivación I, R en aVR y, sobre todo, ensanchamiento del QRS). Las convulsiones no se consideran un efecto tóxico directo del flumazenilo, sino que se atribuyen al efecto proconvulsivante de los antidepresivos tricíclicos, que es potenciado por el uso del flumazenilo al revertir el efecto anticonvulsivante de las BDZ. Debe evitarse el antídoto o valorar la relación riesgo beneficio en el contexto de una intoxicación aguda por BDZ, en pacientes epilépticos o con antecedentes de crisis convulsivas y en los consumidores adictivos o crónicos de BDZ por su capacidad para desencadenar un síndrome de abstinencia con convulsiones. Si esto se produce, debe suspenderse el bolo o la perfusión y actuar sintomáticamente.
El término hace referencia a las sustancias utilizadas con el fin de manipular la voluntad de las personas y facilitar con ello robos, violaciones y otros actos delictivos y es un asunto de una gran actualidad y relevancia social, bien reflejada en los medios decomunicación y en la propia bibliografía médica que señala, como en los últimos años diversos psicofármacos, en su mayoría benzodiacepinas, o algunas drogas de abuso como el alcohol etílico, cannabis, anfetaminas, cocaína y el éxtasis líquido, han sido utilizados para practicar robos o facilitar abusos sexuales, por alguna de las siguientes razones: a) son eficaces por vía oral; b) actúan de forma rápida (20-30 min); c) inducen en la víctima un estado de desinhibición o disminución de la vigilia, casi siempre con amnesia, de modo que no pueden resistirse o no son realmente conscientes de lo que ocurre y d) las víctimas apenas recuerdan lo que ha sucedido. La participación del éxtasis líquido (gammahidroxibutirato o GHB) se hace particularmente fácil dadas las características toxicológicas de este producto (absorción por vía oral muy rápida y eficaz), la creciente popularidad de esta sustancia recreativa, sobre todo en España y el hecho de que se ofrece a los consumidores en forma de un líquido incoloro y prácticamente inodoro. Es introducido, por tanto, fácilmente en alimentos o bebidas y consumidas por la futura víctima sin que ésta haya detectado su presencia.
Ante pacientes que son remitidos a urgencias con un cuadro clínico compatible con sobredosis o intoxicación por psicofármacos o drogas de abuso, que se muestran amnésicos respecto a lo acontecido en las horas precedentes y en los que la analítica toxicológica confirma la presencia de este tipo de sustancias, debe sospecharse el consumo involuntario de las mismas, muy especialmente si se ha producido al mismo tiempo un hurto o un abuso sexual constituyendo una obligación para los médicos denunciar estos hechos. Es importante precisar en el caso particular del GHB, que no es detectable por las técnicas habitualmente disponibles en los servicios de urgencias hospitalarios (enzimoinmunoanálisis), y su identificación requiere técnicas específicas como la espectrometría de masas.
A la vista de estos casos, cada vez más frecuentes, parece razonable que las autoridades sanitarias recuerden a la población unas mínimas normas de seguridad para evitar estas incidencias: