Puntos claveEl gammahidroxibutírico (GHB), erróneamente denominado "éxtasis líquido" cuando en realidad es una sustancia sin ninguna relación con la MDMA o "éxtasis", se sintetizó en la década de los sesenta como derivado del GABA (el principal sistema inhibidor cerebral) y fue utilizado en medicina como anestésico. Retirado del mercado farmacéutico hace unos 20 años por su escaso poder analgésico y elevada capacidad epileptógena, hoy día sabemos que es un neurotransmisor fisiológico (sustancia negra, hipotálamo y tálamo), implicado en los ciclos del sueño, regulación de la temperatura, el metabolismo de la glucosa cerebral, el flujo sanguíneo, memoria, control emocional, etc. Actualmente su uso está restringido a ensayos clínicos sobre narcolepsia, deshabituación alcohólica y síndrome de abstinencia a opiáceos.
Figura 1. Forma de presentación típica para el consumo del GHB. En forma líquida (la sal sódica es sólida, pero se disuelve) y en pequeños frascos transparentes con boca ancha, llamados en el argot "botes, potes, biberones, líquido X, líquido E, blue nitro, scoop, longevity o G-riflick", desde donde se bebe directamente o se mezcla con bebidas alcohólicas, zumos o refrescos.
El GHB se consume por vía oral en estado líquido y se presenta en unas características botellitas de 10 ml conteniendo concentraciones variables de GHB (figura 1).
Es consumido durante los fines de semana, en macrodiscotecas y "after-hours" por adolescentes y jóvenes, debido a su capacidad para producir euforia, desinhibición, sensación de bienestar y estimulación sexual posiblemente a través de mecanismos de desinhibición. Al igual que pasa con otros sedantes como el alcohol, al aumentar la dosis estos efectos dejan paso a las típicas manifestaciones secundarias a la depresión del sistema nervioso central (SNC). La mayoría de los consumidores tienen la falsa percepción de que es una droga segura, lo que unido a la fácil obtención y bajo precio, facilita el consumo y dificulta enormemente la intervención preventiva. Un consumidor medio toma 1 ó 2 botellines a lo largo de la noche, aunque son frecuentes los relatos de un consumo superior a 5 "botes" en un fin de semana, generalmente junto a otras sustancias como alcohol, tabaco, cannabis, anfetaminas y cocaína.
En caso de intoxicación el cuadro clínico afecta fundamentalmente al SNC. Se caracteriza por depresión de la conciencia (somnolencia), sensación de mareo e inestabilidad, que puede progresar rápidamente hasta el coma profundo, con midriasis, hipotonía e hiporreflexia (muchas veces en el propio lugar del consumo). El intoxicado en esta situación hipoventila (e incluso hace fases de apnea) y algunos vomitan, con el riesgo añadido de broncoaspiración. Este cuadro puede ir precedido de agitación, temblores, mioclonías o convulsiones. Es característico que oscile la profundidad del coma y el tamaño pupilar y que el intoxicado pase rápidamente desde el coma profundo a la vigilia, e incluso que haga fases de apnea seguidas inmediatamente de normoventilación. Por lo anterior, al llegar al hospital algunos intoxicados ya han recuperado la conciencia, mientras que otros permanecen en coma profundo (Glasgow de 3 puntos) con bradipnea, hipotensión y bradicardia. El episodio suele resolverse con la misma rapidez con que se ha instaurado y la evolución es sorprendente a la recuperación en 1 ó 2 horas. Por ello, un coma por GHB que se prolongue más de 3 horas, sugiere que hay otros tóxicos asociados o la presencia de alguna complicación
Cualquier depresor del SNC puede potenciar los efectos del GHB, muy particularmente el alcohol etílico. A pesar de la gravedad potencial, la mortalidad es excepcional y aún no se han descrito casos mortales en España, aunque sí en otros países. El GHB puede producir dependencia y síndrome de abstinencia tras administración prolongada. Se ha comunicado su uso como droga empleada para realizar agresiones sexuales al producir hipnosis y amnesia anterógrada.
Biológicamente no hay alteraciones significativas, pero algunos intoxicados tienen hipopotasemia y/o rabdomiólisis. El GHB no se detecta en las pruebas que se realizan de forma habitual para el cribado de drogas mediante técnicas de enzimoinmunoensayo. El diagnóstico de laboratorio ha de realizarse por cromatografía de gases y espectrometría de masas y de forma precoz. A las 12 horas del consumo el GHB es indetectable en orina.
Dada la rápida absorción del GHB no proceden las medidas de descontaminación digestiva. Tampoco, por su rápida eliminación, procede realizar diuresis forzada ni técnicas de depuración extrarrenal. La base del tratamiento es sintomática y de soporte respiratorio, en caso necesario. Hay que colocar al paciente en posición de seguridad (riesgo de vómitos), obtener un acceso venoso y descartar hipoglucemia y rabdomiolisis.
Es probable que, en algunos pacientes, ante la profundidad del coma y las fases de apnea, se plantee la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica. Si el enfermo mantiene una correcta gasometría arterial y buena saturación arterial de oxígeno (SaO2), se puede probar a mantenerlo ventilado con mascarilla y Ambu? durante unos minutos, porque la sorprendente velocidad con la que se acostumbra a solventar el episodio puede evitar la intubación. Si se generan dudas, es preferible intubar al paciente para evitar complicaciones.
No hay antídoto. Está demostrada la ineficacia de la naloxona y el flumazenilo en esta intoxicación. Dos trabajos han propuesto la fisostigmina como antídoto pero han sido criticados por razones metodológicas, porque la fisostigmina no tiene sentido fisiopatológico en esta intoxicación (el síndrome anticolinérgico no forma parte del cuadro clínico de la intoxicación por GHB y la utilización de fisostigmina, un fármaco con actividad colinérgica al inhibir la colinesterasa, no estaría indicada), e incluso porque puede estar contraindicada. Así, en una serie de 104 casos observados consecutivamente el 19% de los pacientes se presentaron con bradicardia sinusal, por lo que una utilización indiscriminada de fisostigmina podría inducir la aparición de bloqueos de conducción e, incluso, de parada cardíaca, como ya se ha descrito en otras intoxicaciones.
El GHB es hidrosoluble y se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, atravesando con facilidad la barrera hematoencefálica y placentaria. Alcanza un pico plasmático a los 20-45 minutos (tmáx) y se metaboliza a semialdehído succínico y ácido gammaaminobutírico. Presenta una semivida de eliminación plasmática (t1/2) de 20-50 minutos y se elimina por la orina en pocas horas (aproximadamente 1% de la dosis administrada). Parece presentar una cinética no lineal a dosis altas que podría estar implicada en la prolongación de los efectos en caso de intoxicación. Los principales efectos farmacológicos son la sedación y la hipnosis, produciendo sueño fisiológico con conservación del sueño profundo. Es además un débil analgésico, ansiolítico, estimulante de la secreción de la hormona del crecimiento y se dice que estimulante sexual posiblemente a través de mecanismos de desinhibición. Al igual que pasa con otros sedantes como el alcohol, al aumentar la dosis estos efectos dejan paso a las típicas manifestaciones secundarias a la depresión del sistema nervioso central.
El mecanismo de acción es complejo y comprende varias vías. Según las últimas evidencias, parece que el GHB actúa de forma fisiológica (GHB endógeno) a través del receptor de GHB (acoplado a proteína G). Cuando se administra de forma exógena (GHB exógeno), actúa además sobre otros receptores, fundamentalmente receptores del ácido gammaaminobutírico, lo que explica la principal manifestación observada en la práctica asistencial en caso de sobredosis, que es la depresión del nivel de conciencia. Además, también interacciona con vías dopaminérgicas (donde parece que tiene un efecto global inhibidor), y los sistemas opioide y colinérgico.
Caso número 1. Espinosa G, Miró O, Nogué S et al. Intoxicación por éxtasis líquido: estudio de 22 casos. Med Clin (Barc) 2001; 117:56-8.
Caso número 2. Roche F, Carbón A, Mozota J et al. Intoxicación por GHB: A propósito de dos casos. Rev. Toxicol. 2002 19: 93-94.