SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE DEPOSITO 
DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A CON INDICACIÓN ESTETICA
(Circular Nº 03/2004 AGEMED y PS)	

1.	DATOS DEL SOLICITANTE: 
Apellido 1º	Apellido 2º	Nombre	N.I.F.	
				
Dirección (Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta)	Cód. Postal	Municipio/Localidad	Teléfono/Fax	
				
Actuando como representante de (en su caso):
Apellidos y Nombre/Razón Social	N.I.F./C.I.F.	

2.	SOLICITA: 
La autorización de un depósito de Toxina botulínica tipo A con indicación estética en el centro sanitario, autorizado para la utilización de la misma, que a continuación se indica:

DATOS DEL CENTRO SANITARIO
Nombre del Centro Sanitario	Zona Farmac.	N.I.F./C.I.F.	
			
Dirección (Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta)	Cód. Postal	Municipio/Localidad	Teléfono/Fax	

Y que este depósito de medicamentos esté vinculado a la oficina de farmacia (establecida en la misma zona farmacéutica que el centro sanitario solicitante), siguiente:
Nombre del Titular de la Oficina de Farmacia	Zona Farmac.	N.I.F./C.I.F.	
			
Dirección (Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta)	Cód. Postal	Municipio/Localidad	Teléfono/Fax	

3.	DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA (señalar con una X):
	Documento acreditativo de la personalidad del solicitante o de la representación que ostente (N.I.F. etc.).	
	Si es una sociedad: Escritura de constitución y tarjeta de identificación fiscal (C.I.F).	
	Copia de autorización del centro sanitario para la utilización de Toxina botulínica Tipo A con indicación estética, con indicación del facultativo que la administrará.	
	Croquis del local del centro sanitario con indicación del lugar de ubicación del frigorífico ( con termómetro de máximas y mínimas).	
	Escrito del titular del centro indicando la oficina de farmacia de su misma zona farmacéutica a la que se vincula el deposito de Toxina botulínica Tipo A con indicación estética. 	
	Escrito del farmacéutico titular de la oficina de farmacia de aceptación de la vinculación del depósito en ese centro sanitario, con indicación del farmacéutico adjunto con que cuenta para atender el depósito.	
	Justificante abono tasa administrativa	
Otros: 	
Los datos de carácter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero/tratamiento ATENCION FARMACEUTICA (creado por Orden de 12 de marzo de 2007 de la Consejería de Economía y Hacienda publicado en el B.O.R.M. nº 92 de 23/04/2007) con la exclusiva finalidad de garantizar la atención farmacéutica. El responsable de este fichero de tratamiento es la Dirección General de Planificación, Ordenación Sanitaria y Farmacéutica e Investigación, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición o cancelación de datos en los términos y con los requisitos establecidos en los artículos 15 y siguientes de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos de Carácter Personal.
Los datos de carácter personal que se recogen en este documento podrán ser cedidos para el cumplimiento de las legítimas funciones de cedente y cesionario a: Ministerio de Sanidad y Consumo, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Colegio Oficial de Farmacéuticos, Publicación en el B.O.R.M., Centros de Atención Primaria, Hospitales y Medios de Comunicación. 

Murcia, ____________ de _______________________________ de 200___
(Firma del solicitante)

ILMO. DIRECTOR GENERAL DE PLANIFICACIÓN, ORDENACIÓN  SANITARIA Y FARMACÉUTICA E  INVESTIGACIÓN