SOLICITUD DE EXCLUSIÓN ANUAL DE CARÁCTER EXCEPCIONAL DE LA PARTICIPACIÓN EN LOS TURNOS DE URGENCIA DE LAS OFICINAS DE FARMACIA
(A presentar  como mínimo con tres meses de antelación a la finalización del año natural)

Ilmo. Sr.
D./Dña.....................................................................................................................................................
como Titular de la Oficina de farmacia MU-.........-F de la agrupación de zonas farmacéuticas num...... (Resolución de 1 diciembre de 1998, de la D.G. de Salud B.O.R.M num. 283 de 9 de diciembre de 1998, sobre agrupación de zonas)

Sita en C/.......................................................................................de......................................................
Telf. nº.............................

SOLICITA : 

La exclusión anual del carácter excepcional de la participación en los turnos de urgencia por :
 (Poner X en la opción elegida) 

 1) Estar garantizada en la zona o agrupación de zonas farmacéuticas la atención continua a la población, en  función del número de farmacias con régimen voluntario de ampliación horaria. 

 2) En atención a las circunstancias geográficas, poblacionales y al número de oficinas de farmacia existentes. (siempre que en la zona o agrupación de zonas farmacéuticas se asegure la prestación del servicio)

De conformidad con el artículo 20.1 del Decreto 44/98, de 16 de julio, por el que se regula el régimen de atención al público y la publicidad de las oficinas de farmacia, a la presente solicitud se debe adjuntar:

a) Informe que justifique la petición de la exclusión, aportando cuantos datos se estimen necesarios para acreditar que la continuidad del servicio ésta garantizada, 

b) Acreditación del acuerdo de la mitad más uno de los titulares de las oficinas de farmacia de la zona o agrupación de zonas farmacéuticas ( para el supuesto de exclusión 2)

Los datos de carácter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero/tratamiento ATENCION FARMACEUTICA (creado por Orden de 12 de marzo de 2007 de la Consejería de Economía y Hacienda publicado en el B.O.R.M. nº 92 de 23/04/2007) con la exclusiva finalidad de garantizar la atención farmacéutica. El responsable de este fichero de tratamiento es la Dirección General de Planificación, Financiación Sanitaria y Política Farmacéutica, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición o cancelación de datos en los términos y con los requisitos establecidos en los artículos 15 y siguientes de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos de Carácter Personal.
Los datos de carácter personal que se recogen en este documento podrán ser cedidos para el cumplimiento de las legítimas funciones de cedente y cesionario a: Ministerio de Sanidad y Consumo, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Colegio Oficial de Farmacéuticos, Publicación en el B.O.R.M., Centros de Atención Primaria, Hospitales y Medios de Comunicación. 

.............................................,a............de.................................................... de   20.......
 (lugar y fecha)

							El Titular o Regente de la oficina de farmacia