Fecha de creación: 18/03/2020 | Fecha de actualización: 11/12/2020 (Se actualiza prevención en población general con la noticia de la autorización de la vacuna COVID-19 mRNA vaccine BNT162b2 en Reino Unido y la previsión de autorización de la Agencia Europea del Medicamento)

Información sobre el Coronavirus COVID-19: Prevención (1-31)

• Actuaciones en población general
• En contextos específicos (Medio laboral, Residencias de mayores y Centros educativos)
• Actuaciones en pacientes, profesionales sanitarios y contactos
  • Caso atendido en su domicilio
  • Caso posible atendido en centros sanitarios
    • Centro de Atención Primaria (CAP)
    • Servicio de urgencias hospitalario
    • Caso probable o confirmado hospitalizado
    • Caso confirmado en Unidad de Cuidados Intensivos

Actuaciones en población general

Medidas generales dirigidas a evitar contacto con el SARS-CoV 2 (1,2):

• Reforzar higiene personal: lavado de manos con agua y jabón o con líquido desinfectante, evitando posteriormente tocarse nariz, ojos o boca con las manos (ver infografía)
• Evitar contacto estrecho con las personas (al menos 1 metro, preferible de 1,5 a 2 metros), especialmente con las que tengan sintomatología respiratoria. Adecuar el confinamiento en casa y la movilidad a la regulación en ese momento de las autoridades sanitarias. A pesar de la evidencia limitada, una revisión sistemática (3) concluye que todos los estudios determinaron que la cuarentena era importante para reducir el número de personas infectadas y de muertes. La combinación de la cuarentena con otras medidas, como el cierre de escuelas o el distanciamiento social, es más eficaz para reducir la propagación de la COVID‐19 que la cuarentena sola. Una revisión sistemática, publicada el 1 de junio (4) estima que el riesgo de infección, si se guarda la distancia de seguridad de al menos un metro se reduce notablemente, pasando de un riesgo atribuible de contagio del 12,8%, al 2,6% si esta medida está presente.
• Evitar, en lo posible, la transmisión por aerosoles: realizando la mayoría de actividades al aire libre, ventilando los espacios cerrados abriendo ventanas y si no fuera posible utilizando filtros (28)
• Si tose o estornuda hacerlo sobre pañuelo desechable o en la flexura del codo. Si accidentalmente se hace sobre la mano evitar contacto con ojos, nariz o boca y lavar de inmediato.
• Aunque en el inicio de la pandemia no se recomendaba el uso de mascarillas faciales en la población general, salvo que tuvieran síntomas respiratorios, esta recomendación se fue modificando posteriormente. Los "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC ) y el "European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC)" recomendaron, en la primera semana de abril, el empleo de mascarillas de tela (no quirúrgicas) en entornos públicos donde el distanciamiento físico sea difícil de cumplir, especialmente en áreas con transmisión comunitaria (5). Ello sin olvidar la necesidad de cumplir las indicaciones de lavado de manos,distancia física y precauciones al toser o estornudar. El Ministerio de Sanidad con fecha 20/04/2020 concluyó que se podría considerar el uso de mascarillas higiénicas en la comunidad, especialmente cuando se acude a zonas con mucha gente, espacios cerrados como supermercados, centros comerciales, o cuando se utiliza el transporte público, etc. A fecha 10 de junio establece que:
• El uso de mascarillas en población general puede servir como un medio de control de la fuente de infección al reducir la propagación en la comunidad, ya que se limita la excreción de gotas respiratorias de individuos infectados que aún no han desarrollado síntomas o que permanecen asintomáticos.
• Al acceder a un centro sanitario, la población debe llevar mascarilla quirúrgica o mascarilla higiénica salvo que haya contraindicación para su uso o se deban usar otro tipo de mascarillas por indicación médica.
• Cuando no se pueda mantener una distancia de seguridad interpersonal de 1,5-2 metros en espacios cerrados abiertos al público, en espacios al aire libre o en la vía pública, se usará la mascarilla de manera obligatoria.
• Su uso será también obligatorio en el transporte público.
• El uso de mascarillas en la comunidad debe considerarse solo como una medida complementaria y nunca como reemplazo de las medidas preventivas de distanciamiento físico, higiene de manos, etiqueta respiratoria y evitar tocarse la cara, la nariz, los ojos y la boca (6).
• A partir del 13 de julio, se hace obligatorio el uso de mascarillas en la Región de Murcia aunque se pueda mantener la distancia de seguridad. Excepciones: hacer deporte, baño en playas y piscinas y consumo de comida o bebida (Suplemento 15, BORM de 13/07/2020)
• Con fecha de 16 de septiembre el Ministerio de Sanidad establece una serie de criterios para los eventos y actividades multitudinarios (24), estableciendo unos niveles de riesgo (alto,medio y bajo) en función del número de asistentes, ventilación, tipo de actividad, duración, posibilidad de guardar la distancia y consumo del alcohol, entre otros. Cada nivel de riesgo se corresponde con un plan de actuación y recomendaciones concretas, especialmente para grupos vulnerables.

Ya se dispone de vacuna para el SARS-COV-2. A primeros de noviembre de 2020 eran 36, 14 y 11 las vacunas frente al virus que se encontraban en las fases I, II y III de ensayos clínicos, respectivamente.Las compañías que las desarrollan han comunicado resultados parciales de eficacia en 5 de ellas (28).

La Agencia reguladora en Reino Unido (“Medicines and Healthcare products Regulatory Agency” -MHRA-) autorizó a primeros de diciembre la vacuna COVID-19 mRNA BNT162b2 (de BioNTech/ Pfizer ) (1), comenzando la vacunación en población de riesgo el 7 de diciembre (30).

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) recibió el 1 de diciembre la solicitud de autorización condicional de dos propuestas de vacuna contra la COVID-19 (31): la desarrollada por BioNTech junto a Pfizer, ha sido aprobada con fecha 21 de diciembre(32) y la de Moderna es previsible que se apruebe a principios de enero, si los datos de la evaluación son positivos.

En contextos específicos (Medio laboral, Residencias de mayores y Centros educativos)

Medio laboral (7)

Es fundamental reforzar la higiene personal: lavado de manos y resto de medidas señaladas en la población general.

El documento del Ministerio de Sanidad de 7 de octubre de 2020 (7) :

• Define la exposición de riesgo, de bajo riesgo y baja probabilidad de exposición, la consideración de contacto estrecho y establece las medidas de prevención y el tipo de equipo personal de protección (EPI) en cada una de las situaciones definidas.
• Introduce elementos de organización y funcionamiento en las empresas dirigidos a:
  • Minimizar el contacto entre las personas trabajadoras garantizando el mantenimiento de la distancia de seguridad de al menos 1,5 metros..
  • Establecer planes de continuidad de la actividad ante un aumento de las bajas laborales del personal o en un escenario de incremento del riesgo de transmisión en el lugar de trabajo
  • Contemplar posibilidades de redistribución de tareas y/o teletrabajo.
  • En los establecimientos abiertos al público, adecuar el aforo a la distancia de seguridad, con control de los accesos si fuera posible.
  • Valoración del riesgo, emitiendo un informe, por parte del área sanitaria de los servicios de prevención de riesgos laborales (SPRL) de los trabajadores especialmente sensibles (incluye en esta categoría a personas con diabetes, enfermedad cardiovascular [incluida hipertensión], enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia, cáncer en fase de tratamiento activo, embarazo y mayores de 60 años).
• Establece las pautas a seguir en los operadores críticos de servicios esenciales, detallando la valoración por el área sanitaria del SPRL, el manejo de los contactos y el manejo de personal sintomático.
• Detalla los procedimientos a seguir en la gestión de la incapacidad temporal.

Con fecha dos de septiembre, el Ministerio hace pública de manera específica una Guía para la prevención y control de la COVID-19 en industrias de la carne (21).

Residencia de mayores y centros sociales de carácter residencial (8)

Esta guía del Ministerio de Sanidad, actualizada el 24 de marzo, contiene medidas específicas para estos centros, estableciendo:

• La necesidad de que cada centro disponga de un plan de contingencia , que incluya un análisis detallado de la infraestructura y relación de recursos humanos y de protección (regulado según Orden SDN/265/2020).
• Una clasificación de casos específica para estos centros
1. Residentes asintomáticos y sin contacto estrecho con caso posible o confirmado de COVID-19
2. Residentes asintomáticos, en aislamiento preventivo por contacto estrecho con caso posible o confirmado de COVID-19
3. Residentes con síntomas compatibles con COVID-19
4. Casos confirmados de COVID-19
• Que los trabajadores que presenten sintomatología de una posible infección respiratoria como tos, fiebre o sensación de falta de aire, no deben acudir al centro.
• La restricción de todas las visitas sin vinculación profesional con el centro a no ser que sea estrictamente necesario y se suspenden todas las salidas de los residentes del centro; detallando el documento todos los procedimientos a seguir y medidas de higiene y protección.
• Las medidas de protección de los trabajadores sanitarios y no sanitarios que entren en contacto con el residente con sospecha o enfermedad confirmada por SARS-CoV-2.
• Las actuaciones ante un caso posible, probable o confirmado en los residentes, estableciendo zonas aislamiento bien diferenciadas, preferiblemente vertical (por plantas).
• Las actuaciones ante un caso de COVID- 19 entre los trabajadores del centro y para los contactos entre los residentes ante un caso positivo.
• El procedimiento para la limpieza y desinfección de las superficies y espacios en contacto con residentes con sospecha o enfermedad por SARS-Cov-2, de la gestión de residuos y de la limpieza de vajilla y de ropa.
• La necesidad de comunicar de manera inmediata en caso de concurrir alguna de las situaciones excepcionales detalladas en el punto 5 de la Orden SND/275/2020 de 23 de marzo, a las correspondientes consejerías de Servicios Sociales y de Sanidad de la comunidad autónoma, así como a la Delegación o Subdelegación de Gobierno.

En nuestra Región se ha protocolizado la realización, en el entorno de  Centros Sociosanitarios, de pruebas de cribado a los trabajadores, mediante tests rápidos de antígenos con una periodicidad de cada cinco días, en ausencia de casos activos (29).

Centros educativos

Con el fin de controlar la trasmisión del virus en los centros educativos, se ha publicado una guía por parte del Ministerio (22) y un protocolo por parte de la Comunidad Autónoma (23) en las que se implementan diversas medidas, para lograr un inicio del curso escolar lo más seguro posible y servir de guía de actuación para el manejo de casos, contactos y brotes de COVID-19 en un centro educativo que permita el establecimiento de medidas de contención adecuadas.

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Actuaciones en pacientes, profesionales sanitarios y contactos:

Caso atendido en su domicilio

El caso sospechoso y probable se manejará igual que el caso confirmado.

Según las directrices actuales (9, 10, 11,12) se puede atender en el hogar, siempre y cuando el entorno domiciliario sea adecuado, a las siguientes personas:

• Casos sospechosos o confirmados de COVID-19 con síntomas leves* y sin criterios de ingreso hospitalario (se valorará individualmente según la situación clínica y el momento epidemiológico concreto).
• Casos de COVID-19 que han precisado hospitalización y que han recibido el alta hospitalaria, pero requieren seguimiento y medidas de aislamiento.

Estas personas deben permanecer en el hogar y tratar de separarse de otras personas y animales dentro del hogar (12)

Si las condiciones de vivienda y/o del contexto social/familiar de la persona no son adecuadas, se activarán los recursos necesarios, según el modelo organizativo autonómico establecido, para ofrecer al paciente la posibilidad de realizar el aislamiento en otros lugares específicamente designados para ello en cada comunidad autónoma. Puede consultarse el documento Redes comunitarias en la crisis de COVID19 y el apartado de Medidas para colectivos y grupos vulnerables en la página web del Ministerio de Sanidad.

No es necesario que el paciente viva acompañado sí se puede asegurar las condiciones de aislamiento y una asistencia telefónica. Se debe mantener un seguimiento telefónico, desde Atención Primaria, durante el tiempo que dure la atención domiciliaria, la frecuencia de seguimiento telefónico será individualizada según lo que sugiera su clínica, aunque se recomienda realizar una revisión telefónica en las primeras 24, 48 y 96 horas. El aislamiento se mantendrá hasta transcurridos tres días desde la resolución de la fiebre y del cuadro clínico con un mínimo de 14 días desde el inicio de los síntomas (2).

El paciente deberá seguir siempre que fuera posible las siguientes recomendaciones:

• El paciente deberá permanecer preferiblemente en una estancia o habitación de uso individual o, en caso de que esto no sea posible, en un lugar en el que se pueda garantizar una distancia mínima de 2 metros con el resto de los convivientes. La puerta de la habitación deberá permanecer cerrada hasta la finalización del aislamiento. En caso de que sea imprescindible que el paciente haga uso de las zonas comunes del domicilio, deberá utilizar mascarilla quirúrgica y realizar higiene de manos al salir de la habitación y antes de entrar en ella.
• La estancia o habitación deberá tener una ventilación adecuada directa al exterior. No deben existir corrientes forzadas de aire provenientes de sistemas de calor o refrigeración. Las zonas comunes también deberán mantenerse bien ventiladas.
• Si es posible, se dispondrá de un baño para uso exclusivo del paciente, o en su defecto, deberá ser limpiado con lejía doméstica tras cada uso que la persona aislada haga de él.
• Se recomienda disponer de un sistema de comunicación por vía telefónica o mediante intercomunicador (como los utilizados para la vigilancia de los bebés) para comunicarse con los familiares, sin necesidad de salir de la habitación.
• En el interior de la estancia o habitación deberá colocarse un cubo de basura, con tapa de apertura de pedal, y en su interior una bolsa de plástico con cierre para depositar los residuos.
• La persona enferma deberá seguir en todo momento las medidas de higiene respiratoria: cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar con el codo flexionado y utilizar pañuelos desechables, que tras su uso se depositarán en el cubo de basura dispuesto dentro de la habitación.
• El paciente deberá lavarse las manos (13,14) con frecuencia con agua y jabón. También podrá utilizar preparados de base alcohólica sí están disponibles y no existe suciedad visible.
• La persona enferma no deberá recibir visitas durante el periodo de aislamiento. Tampoco debe realizar salidas fuera del domicilio (solo en caso de asistencia sanitaria urgente, en cuyo caso contactará con su Centro de Atención Primaria (CAP) o los Servicios de Urgencias y Emergencias para valoración y traslado a un centro sanitario si es necesario).
• Se recomienda que, en la medida de lo posible, sea una única persona quien acceda a la habitación para las labores de cuidado.
• Todas estas indicaciones les serán explicadas al paciente y familia, respondiendo a cuantas dudas planteen y llevando a cabo retroalimentación de la información, con el fin de asegurar que los profesionales se han explicado correctamente y tanto el paciente, como en su caso la familia, comprenden la situación y su manejo adecuadamente. En cualquier caso, se habilitará una línea de comunicación que permita resolver las posibles dudas.

Medidas de prevención para las personas que conviven en el domicilio

• Se informará de manera clara, concreta y sencilla para minimizar la alarma y la ansiedad a las personas que conviven con el caso. Se facilitarán indicaciones, preferiblemente por escrito, sobre las medidas de prevención. Esto es especialmente importante en el caso del conviviente que vaya a realizar la atención al paciente.
• Se procederá al registro de los convivientes como contactos estrechos en la historia clínica electrónica o en el sistema de registro habilitado, realizando el seguimiento epidemiológico de los mismos.
• Los miembros de la familia y convivientes deben permanecer en una habitación diferente, teniendo el mínimo contacto con el caso. Evitar el contacto directo con los fluidos corporales, especialmente los orales o secreciones respiratorias, y heces. No se deben compartir objetos de uso personal tales como cepillos de dientes, vasos, platos, cubiertos, toallas, ropa, etc.
• Todos los convivientes deben lavarse las manos con agua y jabón o preparados de base alcohólica después de cualquier contacto con el enfermo o su entorno inmediato (13,14).
• A los miembros de la familia, convivientes y personas encargadas de los cuidados se les indicará la realización de cuarentena domiciliaria, recomendándose vigilancia activa o pasiva siguiendo las instrucciones del documento Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 ante la aparición de cualquier síntoma, con el fin de detectar precozmente la aparición de un posible caso.

Resumen visual de las recomendaciones

Seguimiento de los casos y contactos

• La asistencia sanitaria del paciente se realizará siguiendo el criterio del CAP, preferiblemente por vía telefónica.
• Debido a que las complicaciones suelen aparecer en los primeros días tras el debut de la enfermedad, se recomienda realizar una reevaluación preferiblemente telefónica en 24, 48 y 96 horas tras el primer contacto con los servicios de salud.
• Se indicará al paciente que contacte con su CAP para ser reevaluado, o con los Servicios de Urgencias y Emergencias (112, o el propio correspondiente a cada comunidad autónoma) en caso de necesitar atención urgente, si su situación clínica empeora.
• Se dejará constancia del seguimiento realizado al paciente en la historia clínica electrónica o en su defecto en el sistema de registro establecido.
• La evaluación, preferiblemente telefónica, periódica se prolongará al menos mientras dura el aislamiento domiciliario.

Se considera contacto estrecho a (25):

• Cualquier persona que haya proporcionado cuidados mientras el caso presentaba síntomas: trabajadores sanitarios que no han utilizado las medidas de protección adecuadas, miembros familiares o personas que tengan otro tipo de contacto físico similar.
• De forma general, a nivel comunitario, se considerará contacto estrecho a cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que un caso, a una distancia menor de 2 metros y durante más de 15 minutos.
• En el contexto de los centros educativos, se seguirá lo establecido en la Guía de actuación ante la aparición de casos de COVID-19 en centros educativos (22,23).
• Se considera contacto estrecho en un avión, tren u otro medio de transporte de largo recorrido (y siempre que sea posible el acceso a la identificación de los viajeros) a cualquier persona situada en un radio de dos asientos alrededor de un caso y a la tripulación o personal equivalente que haya tenido contacto con dicho caso.

El periodo a considerar será desde 2 días antes del inicio de síntomas del caso hasta el momento en el que el caso es aislado. En los casos asintomáticos confirmados por PCR, los contactos se buscarán desde 2 días antes de la fecha de diagnóstico. Las personas que ya han tenido una infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR en los 6 meses anteriores estarán exentos de hacer cuarentena.

Los CDC, con fecha 21 de octubre de 2020, plantean una nueva definición de contacto estrecho (27): personas que han estado a menos de dos metros, de una persona infectada durante un total acumulado de 15 minutos o más durante un período de 24 horas (por ejemplo, tres exposiciones de 5 minutos por un total de 15 minutos) desde 2 días antes del inicio de los síntomas (o, para pacientes asintomáticos, 2 días antes de la recolección de la muestra para la prueba). Y esta consideración debe hacerse independientemente de si el contacto estaba usando medidas de protección respiratorias o no.

(*) Febrícula, tos, malestar general, rinorrea o dolor de garganta, sin signos de alarma, como: disnea o dificultad respiratoria, e incremento de los síntomas respiratorios (expectoración o hemoptisis) y digestivos (náuseas, vómitos y diarreas), fiebre refractaria al tratamiento antitérmico y sin alteraciones psíquicas (confusión, letargo).

Recomendaciones específicas para personas responsables de los cuidados

• Se evaluará de forma individual que las personas responsables de los cuidados de los pacientes no tengan factores riesgo de complicaciones para el COVID-19: enfermedades crónicas cardíacas, pulmonares, renales, inmunodepresión, diabetes, embarazo…
• Se debe procurar que sea una única persona la que proporcione los cuidados.
• Deberá lavarse las manos (13,14) frecuentemente con agua y jabón o preparados de base alcohólica después de cualquier contacto con el enfermo o su entorno inmediato.
• Tanto el paciente como el cuidador llevarán una mascarilla quirúrgica (15) mientras se realicen los cuidados.
• Como medidas adicionales se emplearán guantes desechables si se va a entrar en contacto con secreciones del enfermo, tras su uso se desecharán y se lavarán las manos inmediatamente después.
• Al cuidador se le debe informar sobre el orden a seguir para quitarse los guantes y la mascarilla tras realizar los cuidados (12): 1º quitar guantes, 2º higiene de manos, 3ºquitar la mascarilla y 4º higiene de manos
• La persona será informada de que será considerada como contacto estrecho y se iniciará una vigilancia activa o pasiva, siguiendo los protocolos establecidos en cada comunidad autónoma. Además, se le indicará realizar cuarentena domiciliaria durante un máximo de 14 días. Las autoridades sanitarias podrán valorar situaciones individuales que requieran otro tipo de recomendación. También se informará de los recursos sociales de apoyo o ayudas disponibles a nivel local, así como de las redes comunitarias locales en marcha. Para más información puede consultarse el documento Redes comunitarias en la crisis de COVID-19 y el apartado de Medidas para colectivos y grupos vulnerables en la página web del Ministerio de Sanidad.
• Si durante los 14 días posteriores a la exposición, el contacto desarrollara síntomas, pasará a ser considerado caso sospechoso, deberá hacer autoaislamiento inmediato en el lugar de residencia y contactar de forma urgente con el responsable que se haya establecido para su seguimiento. El estudio y manejo de contactos puede consultarse en la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 (25).

Manejo de residuos en domicilio

• Los residuos del paciente, incluido el material desechable utilizado por la persona enferma (guantes, pañuelos, mascarillas), se han de eliminar en una bolsa de plástico (BOLSA 1) en un cubo de basura dispuesto en la habitación, preferiblemente con tapa y pedal de apertura, sin realizar ninguna separación para el reciclaje.
• La bolsa de plástico (BOLSA 1) debe cerrarse adecuadamente e introducirla en una segunda bolsa de basura (BOLSA 2), al lado de la salida de la habitación, donde además se depositarán los guantes y mascarilla utilizados por el cuidador y se cerrará adecuadamente antes de salir de la habitación.
• La BOLSA 2, con los residuos anteriores, se depositará en la bolsa de basura (BOLSA 3) con el resto de los residuos domésticos. La BOLSA 3 también se cerrará adecuadamente.
• Inmediatamente después se realizará una completa higiene de manos, con agua y jabón, al menos 40-60 segundos.
• La BOLSA 3 se depositará exclusivamente en el contenedor de fracción “resto” (o en cualquier otro sistema de recogida de fracción resto establecida en la entidad local), estando terminantemente prohibido depositarla en los contenedores de recogida separada de cualquiera de las fracciones separadas (orgánica, envases, papel, vidrio o textil) o su abandono en el entorno.
• En el caso de residuos sanitarios utilizados por los profesionales sanitarios, como material punzante, deben ser transportados de nuevo al CAP para su eliminación.

Limpieza en el domicilio

• Las superficies que se tocan con frecuencia (mesitas de noche, muebles del dormitorio...), las superficies del baño y el inodoro deberán ser limpiadas y desinfectadas diariamente con un desinfectante doméstico que contenga lejía diluida (1 parte de lejía doméstica al 5% en 50 partes de agua) preparado el mismo día que se va a utilizar y no deberá usarse más allá de 24h (tiempo de efectividad).
• Lavar la ropa de cama, toallas, etc. de las personas enfermas con jabones o detergentes habituales a 60-90 °C y dejar que se seque completamente. Esta ropa deberá colocarse en una bolsa con cierre hermético hasta el momento de lavarla. No sacudir la ropa antes de lavarla.
• Los cubiertos, vasos, platos y demás utensilios reutilizables se lavarán con agua caliente y jabón o preferiblemente en el lavavajillas.
• La persona encargada de la limpieza deberá protegerse con guantes y mascarilla.
• Tras realizar la limpieza se deberá realizar higiene de manos.

Duración del aislamiento domiciliario

• Según la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 (25), el aislamiento domiciliario se mantendrá hasta transcurridos tres días desde la resolución de la fiebre y del cuadro clínico con un mínimo de 10 días desde el inicio de los síntomas y no será necesario la realizazión de una PCR para levantar el aislamiento. En los casos asintomáticos el aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 10 días desde la fecha de toma de muestra para el diagnóstico.
• Durante el periodo de aislamiento domiciliario se continuará la asistencia sanitaria habitual si el paciente la precisara, preferentemente a distancia, o presencial si fuera necesario.

Profesionales sanitarios

Medidas de prevención y protección del profesional sanitario en los cuidados domiciliarios (16):

• Debe considerarse toda la vivienda como zona contaminada.
• Es recomendable acudir con una persona de apoyo.
• El personal que atienda a los casos o las personas en su domicilio deberán llevar un equipo de protección para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto que incluya bata, mascarilla (quirúrgica o FFP2 según el tipo de procedimiento a realizar y siempre asegurando las existencias suficientes para las situaciones en las que su uso esté expresamente indicado), guantes y protección ocular.
• El personal que atienda al paciente debe ponerse el EPI fuera del domicilio previa higiene de manos.
• A la salida del domicilio se procederá a la retirada del EPI, desechando el material de protección en bolsa hermética, realizando higiene de manos inmediatamente después.
• Recomendaciones adicionales sobre la prevención y control de la infección se pueden consultar en el documento técnico Prevención y control de la infección en el manejo de pacientes con COVID-19.

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Toma y transporte de muestras

• Para la realización de los frotis se debe emplear el equipo de protección individual que incluya bata de protección, mascarilla FFP2, guantes, gorro para protección del cabello y protección ocular.

• Las muestras respiratorias que se aconsejan tomar son el frotis nasofaríngeo preferiblemente y/u orofaríngeo. Para información más detallada se puede consultar la Guía para la toma y transporte de muestras para diagnóstico por PCR de SARS-CoV-2.

Caso posible atendido en centros sanitarios (17)

En los centros sanitarios se debe considerar publicar alertas visuales en la entrada y en lugares estratégicos especialmente en la entrada del centro/consultorio, para proporcionar a los pacientes las instrucciones sobre higiene de manos, higiene respiratoria y manejo de la tos en los idiomas apropiados.

Se dispondrá en estas zonas de dispensadores con preparados de base alcohólica, pañuelos desechables y contenedores de residuos, con tapa de apertura con pedal, para la higiene de manos e higiene respiratoria.

Instalar barreras físicas en las zonas de recepción de pacientes para limitar el contacto con los trabajadores, si no es posible poner una separación de al menos un metro de distancia al mostrador.

Antes de consultar de forma presencial, la persona que comience con síntomas de sospecha de infección deberá ponerse en contacto con su CAP a través de teléfono o por otra vía telemática.

Centro de Atención Primaria ^{*, **} (CAP)

En la zona administrativa

A cualquier persona que acude a un CAP con sintomatología de infección respiratoria se le ofrecerá una mascarilla quirúrgica.

Delimitación de la zona de administración de aquellos centros que no tengan mampara, con cinta delimitadora, a 2 metros.

Organización de los Centros de Atención Primaria (EAP)

Se delimitarán 2 flujos de entrada de pacientes claramente delimitados y señalizados:

A. Se habilitará un área de atención de pacientes con sintomatología respiratoria lo más cercana a la zona de acceso:

• Se colocará una zona de clasificación en la puerta del centro de salud con la finalidad de seleccionar a los pacientes en función de su patología, dicha clasificación incluye a población infantil, adulta y embarazadas.
• Un profesional sanitario clasificará a todos los pacientes (adultos y niños) que acudan al centro siguiendo el protocolo establecido.
• Los pacientes con clínica respiratoria leve y moderada serán valorados en el área respiratoria.
• Se dispondrá una sala de espera de pacientes con síntomas respiratorios con separación entre personas de al menos 1,5 metros.
• Se tendrá previsto un espacio delimitado (consulta) para la atención y aislamiento de los pacientes con clínica moderada o grave hasta su traslado al hospital.
• Los profesionales que atiendan a estos pacientes lo realizarán con las medidas de protección oportunas. Se iniciará la atención con anamnesis (entrevista clínica) dirigida a sospechar riesgo de infección por COVID-19.
• Si precisa exploración lo realizará con protección de guantes, mascarilla, bata quirúrgica preferiblemente con cierre hasta el cuello y/o equipo de protección integral. En el caso de valoración orofaríngea se recomienda utilizar gafas de protección. Si el paciente presenta patología grave se avisará al 061 para su traslado al Servicio Hospitalario.
• Toda atención domiciliaria a demanda que se agende por cualquier vía precisará de una valoración telefónica previa por personal sanitario.

Se contactará telefónicamente con el Grupo Coordinador Central que decidirá si procede realizar RT-PCR en los siguientes grupos de riesgo:

• Personal sanitario socio-sanitario.
• Otros servicios esenciales (policías, bomberos...).
• Personas especialmente vulnerables, tras una valoración clínica individual.

Podremos tener las siguientes situaciones:

1. El paciente que pertenece a un grupo de riesgo, se va a casa con mascarilla quirúrgica y se le llamará para indicarle dónde tiene que acudir para la realización de la prueba. Se citará al paciente en la agenda de seguimiento de casos para que el profesional llame al Grupo Coordinador. Si el resultado de la RT-PCR es positivo, se incluirá en el “Programa de seguimiento del paciente domiciliario con COVID-19” y precisará de seguimiento de caso. Además se realizará una búsqueda activa de contactos y se citará para su inclusión en la agenda de seguimiento de contactos.
2. Si la patología leve o moderada tras la valoración clínica: remitir a domicilio con indicación de aislamiento domiciliario 14 días, y se realizará un seguimiento diario.

B. El resto de pacientes que acudan por patología NO respiratoria serán atendidos por sus respectivos profesionales, de igual manera que se realiza actualmente.

* Según la FASE del CAP durante la pandemia de la COVID-19

** Algoritmo de manejo de casos y contactos COVID-19 en Atención Primaria

Servicio de urgencias hospitalario (18)

La “herramienta de detección en triaje: Identificar – Aislar – Informar” aporta un enfoque rápido en cuanto a cómo manejar desde triaje estos casos. Se propone ésta como la herramienta de detección para infección por virus SARS-CoV-2 en los Servicios de Urgencias (SU).

Si las condiciones de los centros lo permiten, se puede valorar establecer dos circuitos diferenciados: uno para pacientes con patología respiratoria y otro para el resto de motivos de consulta. Estos circuitos deberán indicarse con la señalética adecuada. Si existe la posibilidad, el personal dedicado al servicio de admisión y al triaje serán diferentes y ambos circuitos contarán con aparato de radiología simple y ecógrafo propios. El procedimiento de identificación debería comenzar en el primer contacto con los pacientes que acuden a los SU. En función de las características de los diferentes SU esto puede ocurrir en la zona administrativa del servicio de admisión o en el triaje.

En el servicio de admisión (SA)

Si el primer contacto se produce en el SA, el personal no sanitario se limitará a identificar a pacientes con sintomatología respiratoria. Si el criterio es positivo, se invitará al paciente a que se coloque una mascarilla tipo quirúrgica y se derivará al circuito de aislamiento con el fin de evitar el contacto con las personas que están siendo atendidas en el circuito convencional. La persona que realice el traslado hasta el circuito de aislamiento llevará una mascarilla quirúrgica. Una vez en el circuito de aislamiento, el personal sanitario puede completar el triaje y la anamnesis para verificar que el paciente cumple los criterios de caso de COVID-19.

En el triaje

Dado que el triaje está realizado por personal sanitario, la identificación debe estar basada en la identificación de infección respiratoria aguda (IRA). Si el caso es detectado en el triaje, se invitará al paciente a que se coloque una mascarilla quirúrgica y se derivará al circuito de aislamiento del SU. Si el paciente no presenta IRA regresará al circuito convencional, cumpliendo con las precauciones estándar que incluye medidas como la higiene de manos.Si el paciente presenta IRA sin criterios de ingreso hospitalario y no forma parte de un grupo vulnerable, se considerará caso sospechoso, se le realizarán las pruebas oportunas (toma de muestra PCR) y se indicará aislamiento, siempre que las condiciones de la vivienda lo permitan. El aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 10 días desde el inicio de los síntomas, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto. El seguimiento y el alta serán supervisados por su médico de atención primaria o de la forma que se establezca en cada comunidad autónoma (ver el procedimiento de Manejo domiciliario de casos de COVID-19). Si el paciente presenta IRA y cumple criterios de ingreso hospitalario se considerará caso probable, se procederá a su hospitalización y a la realización de las pruebas oportunas.

En el circuito de aislamiento

Cada hospital deberá establecer su propio procedimiento específico de aislamiento y un circuito de evacuación del material utilizado que pueda generarse en dicha zona. Al circuito de aislamiento no deberán pasar los familiares o acompañantes del paciente, que serán informados del procedimiento a seguir. En los casos de menores o pacientes que requieran acompañamiento, el paciente tendrá derecho a dicho acompañamiento y deberán adoptarse las medidas necesarias para su protección mediante la utilización de EPI adecuados (mascarilla quirúrgica, bata, guantes y gafas). Se debe establecer un registro de las personas que entran en la habitación, así como de las actividades realizadas en cada acceso y de los incidentes o accidentes que concurran en las mismas. Además, se elaborará un listado de las personas que han estado en contacto con el paciente.

Una vez que el paciente abandona el circuito de aislamiento, se deberá proceder a la desinfección de superficies, mobiliario no metálico y exterior de contenedores de residuos con lejía (solución de hipoclorito sódico que contenga 5000 ppm de cloro activo, dilución 1:10 de un producto con hipoclorito en una concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente). La desinfección de mobiliario metálico, debido al efecto corrosivo de la lejía, se realizará preferentemente con toallitas desinfectantes o en su defecto con el desinfectante de superficies disponible en el hospital. Todo el material desechable que quedó dentro de la habitación (jabón, papel, guantes, etc.) incluso aunque no se haya abierto, debe ser desechado. El personal de limpieza deberá utilizar el mismo EPI recomendado para los trabajadores sanitarios. Mientras dure el aislamiento, los residuos se consideran residuos de Clase III (se considerarán como residuo biosanitario especial del Grupo 3, similar a la tuberculosis). Si el caso es descartado, los residuos se tratarán de la forma habitual.

Evaluación de la gravedad

Ante el cambio en la situación epidemiológica, el criterio de ingreso dependerá del estado clínico del paciente, solicitándose la PCR para todo aquel que presente clínica compatible. Si al paciente es preciso realizarle una radiografía de tórax se utilizará un aparato portátil para evitar traslados. El aparato deberá estar protegido por plásticos desechables y lavado posteriormente con un desinfectante aprobado para superficies en el centro. Al paciente se le podrá canalizar una vía venosa periférica o tomar las muestras que se consideren necesarias con EPI adecuado (bata, mascarilla [quirúrgica o FFP2 según el tipo de procedimiento a realizar y siempre asegurando las existencias suficientes para las situaciones en las que su uso esté expresamente indicado], guantes y protección ocular).

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Caso probable o confirmado hospitalizado(16,19)

El paciente deberá estar en una habitación individual aislada, si es posible. La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada, no se saldrá a las áreas comunes, y las visitas (en caso de estar permitidas) serán restringidas a una única persona por paciente y a ser posible siempre la misma, durante el tiempo que el paciente tenga indicación de aislamiento y deberán cumplir las precauciones de aislamiento requeridas y con la protección adecuada.

En caso necesario podrá valorarse el aislamiento de cohortes, dos pacientes COVID-19 podrán ser ingresados en una misma habitación, siempre que no concurran otras situaciones que lo contraindiquen (neutropenia, inmunodepresión, existencia de microorganismos epidemiológicamente importantes…). Se aplicarán las precauciones de protección estándar. (Tabla 1), precauciones basadas en el mecanismo de transmisión (tabla 2) y se tendrán en cuenta los criterios para la duración de las medidas de precaución (Tabla 3) pag 14-16, enlace)

Evitar traslados del paciente entre distintas áreas del hospital o centro sanitario y si fuera imprescindible, deberá utilizar mascarilla quirúrgica y se cubrirá la cama del paciente con una sábana limpia desechable que se eliminará como residuo sanitario del grupo III. El personal que lo traslade llevará una mascarilla quirúrgica y guantes.

En caso de necesitar exploraciones complementarias (ej. radiología o ecografía) éstas se realizarán preferiblemente con equipos portátiles en la habitación de aislamiento. Si los equipos no pueden ser dedicados de forma exclusiva a estos pacientes deben ser desinfectados después de su uso según las recomendaciones del servicio de medicina preventiva.

Mantener idealmente 2 metros (mínimo 1 metro) de separación con otras personas en todo momento.

Para la asistencia sanitaria, y por cuestiones relacionadas con la protección de la salud de los trabajadores, se restringirá el número de personal sanitario que acceda a las habitaciones designadas. Las entradas en la estancia deben estar programadas y organizadas con antelación para saber que necesidades habrá en el interior y evitar entradas innecesarias. Se realizará un registro de cada uno de los profesionales que han entrado en contacto con el paciente, a efectos de control y seguimiento.

El profesional que tome las muestras clínicas, atienda a casos en investigación, probables o confirmados o las personas que entren en la habitación de aislamiento (ej.: familiares, personal de limpieza...) deberán llevar un EPI que incluya bata resistente a líquidos, mascarilla, guantes y protección ocular antisalpicaduras. Se recomienda como medida de precaución la utilización de mascarilla con una eficacia mínima de filtración equivalente a FFP2. Es especialmente importante asegurar el buen funcionamiento y sellado adecuado de las mascarillas de protección respiratoria utilizadas.

Se cumplirá una estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI.

El material debe ser de un solo uso y si necesita ser compartido entre pacientes, se debe limpiar y desinfectar.

El personal de limpieza tiene que utilizar el equipo de protección descrito para profesionales sanitarios, eliminando los residuos y el material que no sea factible limpiar y desinfectar como residuos biosanitarios de clase III.

Situaciones en las que se prevé la generación de aerosoles:

• aerosolterapia y nebulizacion de medicación,
• oxigenoterapia de alto flujo,
• toma de muestras respiratorias,
• ventilación no invasiva,
• ventilación mecánica,
• ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable,
• intubación,
• aspirado de secreciones respiratorias,
• lavado broncoalveolar,
• la resucitación cardiopulmonar.

En estos casos se recomienda:

• utilizar una habitación con presión negativa en caso de disponer;
• se deberá reducir al mínimo el número de personas en la habitación; y
• el personal que esté presente deberá llevar: una mascarilla de alta eficacia FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad, protección ocular ajustada de montura integral o protector facial completo, guantes y bata (si se prevé contacto de la ropa o la piel expuesta con sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones).

Limpieza y desinfección de material sanitario:

Los coronavirus son virus especialmente sensibles a los desinfectantes de uso habitual en el medio sanitario. Comprobar en la ficha técnica de los productos utilizados el nivel virucida y que cumplen con la norma UNE 14476. Se recomienda que todo el material no crítico (fonendoscopio, tensiómetro, termómetro...) sea de uso exclusivo para el paciente y se deje en la habitación. El material que vaya a ser utilizado posteriormente con otro paciente deberá ser correctamente limpiado y desinfectado o esterilizado, dependiendo del tipo de material de que se trate, de acuerdo con los protocolos habituales del centro. El material que va a ser reprocesado se transportará a la zona de limpieza en un contenedor cerrado. Los productos de limpieza y desinfección habitualmente utilizados en los centros sanitarios tienen capacidad suficiente para inactivar el virus. No se requieren productos especiales. Para el reprocesado del material, el personal utilizará el equipo de protección individual de uso habitual para los procesos de limpieza y desinfección de material.

Limpieza y desinfección de las superficies y espacios:

Es importante asegurar una correcta limpieza de todas las superficies y de los espacios. El procedimiento de limpieza y desinfección de las superficies y de los espacios en contacto con el paciente se hará de acuerdo con la política habitual de limpieza y desinfección del centro. Existe evidencia de que los coronavirus se inactivan en contacto con una solución de hipoclorito sódico con una concentración al 0,1%, etanol al 62-71% o peróxido de hidrógeno al 0,5%, en un minuto. Es importante que no quede humedad en la superficie cercana al paciente. Para la limpieza de superficies se pueden emplear toallitas con desinfectante. Se emplearán los detergentes y desinfectantes habituales autorizados para tal fin (ver Productos virucidas autorizados en España) y para la limpieza de las superficies se utilizará material textil desechable. La limpieza general se hará siempre en húmedo, desde las zonas más limpias a las más sucias. El material de limpieza utilizado desechable, se introducirá en un contenedor de residuos tipo III con tapa.

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Caso confirmado en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (20)

Se establecerá el circuito del traslado del paciente a/desde la UCI contemplando los escenarios posibles (ej. ingreso desde urgencias, planta,..) siguiendo las medidas de protección y control de la infección necesarias, para evitar la diseminación de la infección durante el mismo. Para ello hay que establecer un protocolo de traslado, de la organización de los intervinientes sanitarios y no sanitarios (celadores, seguridad, etc.) y de las medidas de protección empleadas para evitar la diseminación de la infección (EPI, limpieza, etc.).

Se ingresará al paciente en una habitación individual aislada con presión negativa, si se dispone de ella. De no ser así, se le atenderá en una habitación de uso individual, con ventilación natural o climatización independiente. La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada.

Se limitará el número de personas que atienden al enfermo al mínimo imprescindible (con una planificación asistencial específica). Se realizará un registro de cada uno de los profesionales que han entrado en contacto con el paciente, a efectos de control y seguimiento. Si es necesario entrar en la habitación, pero no es necesario estar cerca del paciente, se mantendrá una distancia mínima ideal 2 metros del paciente. El personal planificará y permanecerá en la habitación el tiempo mínimo necesario para realizar las tareas que requieran entrar en la estancia.

El EPI mínimo recomendado para realizar la atención si no se realizan procedimientos que generen aerosoles, está formado por bata de protección, mascarilla FFP2, guantes y protección ocular anti salpicaduras. Se extremará la higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI. Además en situaciones de ingreso en UCI y dado el conocimiento incompleto de la transmisión del virus SARS-CoV-2, es prudente establecer medidas de precaución intensificadas (mono integral o bata impermeable de manga larga con capucha y calzas para cubrir el calzado), sobre todo con algunos pacientes, especialmente niños, en los cuales su comportamiento puede ser imprevisible.

En el contexto de la pandemia, en muchas ocasiones, ha sido difícil mantener las recomendaciones de los “Proyectos Zero” (PZ), implantados en la mayoría de las UCI de nuestro país, para prevenir las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) en las UCI. Los pacientes COVID19 más frágiles, con tratamientos inmunosupresores y largas estancias en las UCI han desarrollado nuevas IRAS por bacterias nosocomiales. Aunque no se disponen de datos a nivel nacional existe la percepción entre el personal sanitario que los ha atendido, de su incremento y de su presentación en ocasiones de forma fulminante. Ante nuevos brotes por SARS-CoV-2 (segunda ola de la pandemia) se deben evitar las condiciones que han dado lugar a la falta de cumplimiento de las recomendaciones de los PZ. El Ministerio de Sanidad ha publicado un documento donde se propone la adaptación en la UCI de las recomendaciones de los proyectos Zero durante la pandemia por SARS-CoV-2 (26).

Recomendaciones sobre los procedimientos

En la ventilación no invasiva (VNI), si es estrictamente necesaria su utilización, se debe lograr un sellado adecuado de las interfases para evitar las fugas, y emplear preferentemente VNI con doble tubuladura y filtro. Importante que solo esté presente el mínimo personal imprescindible y utilice las precauciones recomendadas. En general, se minimizará la aspiración de secreciones y toma de muestras respiratorias (se recomienda el uso de sistemas cerrados de aspiración). Se evitará la ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable; cuando deba utilizarse, se hará con un filtro antimicrobiano de alta eficiencia entre la bolsa autoinflable y la mascarilla y se ventilará sellando bien para evitar fugas.

Si es necesaria la intubación orotraqueal:

• Se recomienda el uso de doble guante, tras llevar a cabo la intubación y la manipulación de la vía aérea se retirarán el primer par de guantes.
• Se debe realizar preoxigenación con oxígeno al 100% usando mascarilla facial durante un periodo de al menos 5 minutos, asegurándose el sellado de la misma.
• Evitar si es posible la ventilación manual antes de la intubación. Se realizará un correcto sellado de la mascarilla para evitar fugas y se utilizarán pequeños volúmenes corrientes aumentando la frecuencia respiratoria.
• Se recomienda que la intubación sea llevada a cabo por el profesional disponible más experimentado en el manejo de la vía aérea.
• Se recomienda un protocolo de inducción de secuencia rápida, previendo la realización de presión cricoidea por parte de un asistente.
• Valorar el uso de laringoscopia/videolaringoscopia desechable.
• Ante vía aérea difícil prevista, considerar el uso de un dispositivo alternativo preferentemente un videolaringoscopio de pala angulada. Prever el uso de una guía de intubación.
• Se recomienda el empleo de tubos endotraqueales con balón, así como el uso de aspiración subglótica y sistema de aspiración cerrado.
• Comprobar inmediatamente tras la intubación la posición del tubo endotraqueal. Asegurar la adecuada protección del estetoscopio y la limpieza posterior de todo el material no desechable empleado.

Si se realiza ventilación mecánica, se emplearán dos filtros antimicrobianos de alta eficiencia (ramas inspiratoria y espiratoria) y todo el material utilizado será preferentemente desechable (se catalogará como residuo de clase III). Se usará el sistema de aspiración cerrado de secreciones. La utilización de filtros de alta eficiencia permite el intercambio de calor y humedad.

• Evitar el uso de humidificación activa durante el tiempo de ventilación mecánica.
• Durante el tiempo en que el paciente se encuentre en ventilación mecánica, se evitarán las desconexiones.

El material utilizado será el imprescindible para su atención, para su uso individual y específico en esta habitación y para ese paciente, preferentemente desechable, y el equipamiento utilizado no desechable deberá ser limpiado y desinfectado según las recomendaciones de los servicios de equipos de prevención y control de la infección.

A continuación se enumeran los procedimientos que puedan tener que realizarse durante el ingreso del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos en función del riesgo de transmisión vírica:

Procedimientos de BAJO RIESGO de transmisión vírica

Colocación de tubo de Guedel • Colocación de mascarilla facial de oxigenoterapia con filtro espiratorio • Compresión torácica • Desfibrilación, cardioversión, colocación de marcapasos transcutáneo • Inserción de vía venosa o arterial • Administración de fármacos o fluidos intravenosos

Procedimientos de ALTO RIESGO de transmisión vírica

• Aerosolterapia, nebulización
• Gafas nasales de alto flujo
• Ventilación manual con mascarilla
• Ventilación no invasiva CPAP/BiPAP
• Intubación orotraqueal
• Traqueotomía quirúrgica > percutánea
• Broncoscopia, gastroscopia
• Aspiración de secreciones
• Resucitación cardiopulmonar

Procedimientos susceptibles de generar aerosoles y estrategias sugeridas para reducir su riesgo si son estrictamente necesarios. Pág.8. Tabla 1

Referencias

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2. Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) Ministerio de Sanidad. Actualizado a 11 de abril de 2020.
3. Nussbaumer‐Streit B, Mayr V, Dobrescu AI, Chapman A, Persad E, Klerings I, Wagner G, Siebert U, Christof C, Zachariah C, Gartlehner G. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID‐19: a rapid review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 4. Art. No.: CD013574. DOI: 10.1002/14651858.CD013574.
4. Derek K Chu, Elie A Akl, Stephanie Duda, Karla Solo, Sally Yaacoub, Holger J Schünemann, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and covid-19: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 2020.
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8. Guía de prevención y control frente al COVID-19 en residencias de mayores y otros centros de servicios sociales de carácter residencial.Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Versión de 24 de marzo de 2020.
9. Organización Mundial de la Salud. Atención en el domicilio a pacientes presuntamente infectados por el nuevo coronavirus (COVID-19) que presentan síntomas leves, y gestión de sus contactos. Orientaciones provisionales.. 4 de febrero de 2020
10. Manejo en atención primaria y domiciliaria del COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualizado a 4 de Junio 2020.
11. Recomendaciones en la asistencia domiciliaria COVID-19. Atención Primaria. Actualizado a 8 de abril 2020.
12. Palmore TN. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings.This topic last updated: Dec 04, 2020. Sexton DJ, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 11 de diciembre de 2020)
13. Cómo realizar la higiene de manos. Programa de higiene de manos del SNS. Ministerio de sanidad, consumo y bienestar social.
14. Cartel de la OMS. Cómo lavarse las manos. (Consultado el 04/3/2020)
15. Organización Mundial de la Salud. Consejos para la población sobre el nuevo coronavirus (2019-nCoV): cuándo y cómo usar mascarilla.
16. Documento técnico: Prevención y control de la infección en el manejo de pacientes con COVID-19. Ministerio de Sanidad. 17/06/2020
17. Documento técnico Manejo en atención primaria del COVID-19.Ministerio de Sanidad. Versión de 17 de marzo de 2020.
18. Documento técnico Manejo en urgencias del COVID-19. Ministerio de Sanidad. Versión de 26 de junio de 2020
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20. Manejo clínico del COVID-19: unidades de cuidados intensivos. Documento Técnico. Ministerio de Sanidad.18/06/2020
21. Guía para la prevención y control de la COVID-19 en industrias de la carne. 02/09/2020
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23. Protocolo de actuación ante la aparición de casos de COVID-19 EN CENTROS EDUCATIVOS DE LA REGIÓN DE MURCIA Murcia, 15 de septiembre de 2020
24. Recomendaciones para eventos y actividades multitudinarias en Nueva Normalidad por COVID-19 en España Centro de Coordinaciónde Alertas y Emergencias Sanitarias Ministerio de Sanidad. 16.09.2020
25. Estrategía de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19. Ponencia de Alertas
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