La asistencia sanitaria ha experimentado un profundo cambio en los últimos años. Por una parte, el progreso científico ha permitido una medicina más eficaz, pero al mismo tiempo han aumentado los riesgos de los métodos diagnósticos y terapéuticos.
Por otra parte, su mayor complejidad ha hecho que la relación médico-enfermo tradicional se amplíe con la participación de otros profesionales y que el lugar donde se desarrolle la asistencia sea muchas veces el Hospital, que representa un ambiente distinto al privado, extraño al habitual.
Junto a esto, a partir del reconocimiento por la Ley en todos los países de nuestro entorno de las Cartas de Derechos de los Enfermos, estos han dejado de ser sujetos pasivos y reclaman el derecho a estar informados sobre su enfermedad y participar en las decisiones que les afectan, a que se respeten sus creencias y se garantice su privacidad y se les proporcione un trato digno y humano.
Todo esto puede ser fuente de conflictos que han conducido a los Hospitales actuales a constituir Comités de Ética Asistencial con la misión de analizarlos, ayudar a los profesionales en la toma de decisiones y, sobre todo, contribuir a la defensa de los derechos de los pacientes.
Es un foro independiente, de carácter multidisplinario, formado por profesionales de diferentes estamentos del Hospital (médicos, enfermeros/ as, auxiliares, miembros del Servicio de Atención al Paciente), juristas y representantes de los usuarios, que tienen diferentes ideologías e incluso creencias, pero que intentan coincidir en el denominador común de la tolerancia y el respeto por las opiniones de los demás y la transigencia y capacidad de dialogo para poder encontrar puntos de acuerdo mediante el debate y la deliberación sobre los conflictos habituales de la práctica clínica.
Todos los miembros comparten el carácter de voluntariedad y disponibilidad para aceptar las responsabilidades derivadas de su pertenencia al Comité y el compromiso de confidencialidad de los asuntos tratados.
El funcionamiento del CEA está regulado por un Reglamento de Régimen Interno elaborado por la Comisión Promotora, que trabajó en el proyecto de creación del CEAdesde 1996 y que fué aprobado por la Presidencia Ejecutiva del INSALUD.
No es una extensión de los órganos directivos del Hospital donde se analicen problemas directamente relacionados con la gestión clínica o la administración de recursos del Hospital. De hecho, ninguno de sus miembros pertenece al equipo directivo.
No es un Comité Deontológico, no pretende juzgar conductas ni proponer sanción alguna.
No es un foro sindical donde se diriman conflictos de naturaleza laboral.
No está adherido a ninguna ideología política ni confesional.
¿De quién depende el Comité de Ética Asistencial?A diferencia de otras Comisiones Clínicas, el CEA es independiente, es decir, funcionalmente no depende de ningún Órgano o Comisión Institucional.
No obstante, en el ámbito orgánico depende de la Gerencia, a la que informa de su constitución, puesta en funcionamiento y actividades. Por ello, sus decisiones nunca tienen carácter vinculante y se limitan a asesorar sobre los problemas que se le plantean.
¿Cuáles son sus funciones?En situaciones en que se considere que pueden resultar vulnerados los derechos de los pacientes o cuando surjan conflictos éticos en la práctica asistencial.
La solicitud podrá partir de:
En sus deliberaciones, además de oír a las partes interesadas, el Comité puede solicitar la colaboración de expertos en las respectivas materias y sus conclusiones (siempre de carácter asesor, no vinculantes), se emiten en un informe escrito dirigido a los solicitantes y, si procede, a los Órganos Directivos del Hospital.
Vía ordinaria
A. Para los profesionales: a través de la Presidencia o la Secretaría, mediante carta enviada a la secretaría del Comité dirigida al Presidente explicando la naturaleza del caso o consulta.
B. Para los pacientes, usuarios o sus representantes: a través del Servicio de Atención al Paciente
Vía extraordinaria
Usada excepcionalmente en función de la urgencia del caso: comunicación directa con la figura del Consultor de Bioética, miembro autorizado por el Comité para asesorar cuando por razones de urgencia no se pueda acudir al procedimiento normal. En todos estos casos, el pleno del Comité será informado en su próxima reunión y debatirá sobre la solución adoptada.
La ética, como parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre, se ocupa de los principios morales, que permiten discernir entre el bien y el mal, así como de las consecuencias de las acciones, siendo por tanto un saber práctico. Su aplicación a las ciencias de la salud (Bioética o Ética Médica), constituye una exigencia para el desarrollo de la actividad clínica asistencial del Hospital. Diversas razones justifican esta afirmación:
El reconocimiento de la libertad de conciencia y la pluralidad ideológica de todos los que coinciden en el mundo sanitario y la sociedad en general, ha hecho vacilar los códigos, las reglas generales o los hábitos que de un modo más o menos automático, regían la convivencia de una comunidad.
Ante este cambio, la Bioética Médica ha surgido en un intento de aportar los elementos necesarios para llegar a puntos de acuerdo que puedan ser asumidos por la mayoría y sirvan de base para la solución de los conflictos de valores que surgen en el complicado mundo de la asistencia sanitaria.
En la raíz de la conflictividad moral del actual proceso asistencial cabe considerar, en primer lugar, la profunda modificación producida en la relación clínica entre el médico, o cualquier otro agente sanitario, y el paciente. En este terreno, la crisis del modelo paternalista de asistencia sanitaria derivado del reconocimiento del derecho a la autonomía, el emergente concepto de relación contractual o negociación entre usuario y sanitario y la propia legislación que recoge los derechos de los pacientes, obligan a una profunda reflexión sobre cuál es la forma moralmente más correcta de prestar asistencia sanitaria, e incluso aún sobre los mismos fines de este proceso asistencial.
Igualmente, el progreso científico de la medicina, ha provocado una auténtica convulsión en la definición de las fronteras del origen y final de la vida y ha hecho aflorar nuevos retos éticos en relación con la manipulación genética, la clonación humana, la propia definición de muerte o las limitaciones del soporte terapéutico de las funciones vitales, por citar solo algunos ejemplos.
Además, el mundo clínico no puede vivir ajeno a los problemas morales que desde la perspectiva de la Justicia, obligan a considerar la distribución correcta de recursos, necesariamente limitados. Hacer el bien a los demás, con escrupuloso respeto a los valores de justicia y autonomía, debe ser la norma de conducta de todas las personas que están involucradas en el proceso asistencial: pacientes, profesionales sanitarios, administradores, gestores y todos los que de forma directa e indirecta participan en la atención clínica; esta norma de conducta, que no concierne al mundo jurídico o de la coercibilidad sino al fuero interno o al respeto humano, forma parte de la moral y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia. Misión, entre otras, de los Comités de Ética, debe ser la conformación, el asentamiento y la difusión de unos criterios generales de actuación, en una sociedad como la actual donde la diversa jerarquización de los valores y de los códigos morales son una evidencia.
La adopción de decisiones éticas en los hospitales está asociada de forma inseparable al correcto ejercicio clínico, pero en muchos casos exigen la concurrencia del análisis y la contraposición de perspectivas complementarias de otras personas vinculadas, y también de ajenas, al proceso asistencial, para que además de conseguir una buena decisión científica y técnica, la solución de los conflictos de valores sea correcta.
En un Comité de Ética es además imprescindible que el perfil de las personas presentes sea multidisciplinar, para así poder recoger la mayor riqueza posible de perspectivas. Para obtener un fruto adecuado de esta multidisciplinariedad, es a su vez necesario que la relación entre los miembros se establezca en un estricto plano de igualdad.
En el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca desde 1993 dos profesionales realizaron formación académica en Bioética en la Universidad Complutense de Madrid (en el Curso de Magister y Experto respectivamente), representando al Hospital.
Desde entonces se han promovido diferentes actividades de formación continuada. A partir de diciembre de 1995 un grupo de médicos y profesionales de enfermería se involucra como "Grupo de Trabajo en Bioética", profundizando en los temas más importantes de Bioética Clínica y metodología de análisis de casos clínicos con problemas éticos.
En los primeros meses de 1997, el Grupo de Trabajo se perfila como "Comisión Promotora del Comité Asistencial de Etica" del Hospital e inicia el proceso de constitución de Comité, elaborando la propuesta de Reglamento de Régimen Interno y demás trámites reglamentarios destinados a solicitar su acreditación.
El diálogo, dentro de un Comité, en igualdad y libertad, debe producirse desde la razón y hacia el consenso. El fin de la acción es mejorar el proceso asistencial mediante recomendaciones que solo pueden llegar tras de un riguroso análisis ético de las situaciones. Los elementos clave de este análisis son: partir de una posición de buena voluntad, poseer la formación ética suficiente, aplicar una metodología analítica adecuada y ceñirse a las reglas de la discusión razonada, para finalmente descubrir la esencia común contenida en el consenso, que suele definir el marco moral aceptable para todos los implicados. Acaso desde el consenso, que no es más que la puesta en común de un mismo problema desde perspectivas diferentes y desde diferentes enfoques personales, se consiga ofrecer al Hospital, en particular, y a la sociedad, en general, puntos de referencia o pautas en la conformación de las conductas sanitarias.
Estas reflexiones deben contribuir a que las líneas de actuación del Comité de Etica Asistencial del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (CEA) se basen en los siguientes principios:
El CEAes la comisión o grupo autorizado de personas de carácter consultivo e interdisciplinar, creada para analizar y asesorar en la resolución de posibles conflictos éticos que se produzcan durante la práctica clínica, como consecuencia de la labor asistencial, y cuya finalidad es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Su autoridad será únicamente moral.
Dicho Comité, de naturaleza consultiva y asesora, analizará y emitirá informes exclusivamente sobre los conflictos éticos ocurridos como consecuencia de la práctica clínica en el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca".
El CEA no dependerá funcionalmente de ningún Órgano o Comisión Institucional.
El CEAdependerá orgánicamente de la Gerencia del Hospital, a la que informará de su constitución, puesta en funcionamiento y de sus actividades.
La Presidencia Ejecutiva de INSALUD emitirá la correspondiente acreditación del Comité.
La sede del CEA estará ubicada en la Ciudad Sanitaria "Virgen de la Arrixaca".
Las reuniones del CEA se celebrarán en alguna de las Salas de Reuniones de dicho Hospital.
La Gerencia del Hospital facilitará el suficiente apoyo administrativo para el desarrollo de las funciones del CEA y garantiza:
a) Un espacio para la secretaría del Comité en el que exista el mobiliario mínimo que garantice la custodia y confidencia de sus documentos.
b) El soporte informático básico que permita manejar con facilidad la información generada por el Comité.
c) Una persona cuya dedicación sea suficiente para garantizar la elaboración de las actas de las reuniones y la comunicación entre el Comité y los profesionales, los pacientes o usuarios y las Autoridades Sanitarias.
El CEA estará constituido por aquellas personas que a título personal y de forma voluntaria lo hubiesen solicitado. Se procurará que en su composición se respete el criterio de interdisciplinariedad y que sus componentes tengan interés en temas éticos, sean personas abiertas al diálogo, independientes, competentes profesionalmente y con capacidad para trabajar en grupo. No podrá pertenecer al CEA ninguna persona vinculada a los Órganos Directivos del Hospital "Virgen de la Arrixaca", ni de cualquier otra que ostente carácter directivo en un hospital, instituto o centro en el ámbito de la Sanidad.
La integración de cualquier persona como miembro del CEA se realizará mediante petición razonada por escrito del interesado dirigida a la Secretaría del Comité. Las solicitudes recibidas serán debatidas por los miembros del CEA, y la propuesta de la persona o personas elegidas; se elevará a la Presidencia Ejecutiva del INSALUD, a través de la Gerencia del Hospital, para su acreditación y nombra-miento.
Dejará de pertenecerse al CEA por alguna de las siguientes circunstancias:
a) la solicitud de baja del CEA por parte del interesado, que producirá efecto tan pronto se reciba en la Secretaría o Presidencia del Comité.
b) la falta de asistencia no justificada previamente a tres o más reuniones consecutivas, o bien a más de seis faltas justificadas por escrito en un año.
c) el incumplimiento reiterado de las normas de funcionamiento del CEA, y en especial la violación del secreto a que vienen obligados; esta causa de exclusión deberá ser propuesta por la Presidencia y se acuerde por las dos terceras partes del Pleno.
d) cesar la causa que motivó su inclusión en el CEA del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", como la pérdida de su vinculación hospitalaria.
Se considera conveniente que esta renovación alcance solo a la mitad de los mismos, al objeto de garantizar la continuidad en los trabajos y de las actividades iniciadas. Cualquier miembro del CEA puede ser reelegido indefini-damente siempre que haya causado baja cuando le haya correspondido y hubiera vuelto a presentar su candidatura a la reelección.
Serán derechos y deberes de los miembros del CEA :
a) Asistir a todas las reuniones del Comité.
b) Participar activamente en las sesiones de trabajo.
c) Proponer al Presidente la convocatoria de reuniones extraordinarias.
d) Participar en las votaciones para la elección de cargos.
e) Guardar la confidencialidad de todos los asuntos y deliberaciones tratados en las reuniones y de toda la información a la que tengan acceso. Esta obligación de reserva se extenderá a todas aquellas personas que asistan a las deliberaciones, sesiones y reuniones del Comité, cualquiera que fuese la condición en la que concurrieren.
Se considerarán como funciones del Comité:
a) Proteger los derechos de los pacientes, fomentar el respeto a la dignidad humana y a la autonomía y favorecer la calidad asistencial, dentro del marco de garantía de los Principios Eticos de No-Maleficencia, Beneficencia y Autonomía, así como procurar la aplicación de los conocimientos médicos y los recursos asistenciales con criterios equidad, de acuerdo con el Principio de Justicia.
b) Analizar, asesorar y facilitar el proceso de decisión clínica en las situaciones que plantean conflictos éticos entre el personal sanitario, los pacientes o usuarios y las instituciones, basándose en el principio de autonomía de los pacientes y en el interés de los profesionales de contar con una perspectiva multidisciplinar para orientar o contrastar sus actuaciones, en especial en casos de delicada valoración ética.
c) Colaborar en la formación bioética de los profesionales del Hospital, y muy en particular en la de los miembros del Comité.
d) Proponer a la Institución Sanitaria protocolos de actuación para las situaciones en que surgen conflictos éticos y que se presentan de manera reiterada u ocasional.
e) Análisis y elaboración de informes, dictámenes y recomendaciones ante casos clínicos concretos. f) Proponer al INSALUD la modificación del presente Reglamento, siempre que fuese aprobada por una mayoría cualificada de las dos terceras partes del Comité, en sesión plenaria convocada al efecto. La propuesta de modificación podrá ser presentada por cualquiera de los vocales miembros del Comité.
En ningún caso serán funciones o competencias del Comité de Ética las siguientes:
a) Promover o amparar actuaciones jurídicas para las personas o la Institución.
b) Realizar juicios sobre la ética profesional o las conductas de los pacientes y usuarios. No tiene por tanto capacidad para imponer sanciones.
c) Sustituir la responsabilidad de quien ha pedido su asesoría.
d) Tomar decisiones de carácter vinculante.
e) Realizar estudios y analizar asuntos sociales o económicos relacionados con la asistencia sanitaria en el Hospital.
Artículo 12
Los dictámenes, informes y consultas emitidos por el CEA se realizarán siempre por escrito y deberán estar razonados, remitiéndose copia de los mismos a quien hubiera solicitado su actuación, incluidas aquellas terceras personas que puedan verse afectadas por su contenido. Las resoluciones del CEA, cualquiera la forma en que se emitan, no tendrán nunca carácter vinculante, sino de simple recomendación o consejo.
El CEA, además de emitir los informes y dictámenes que estimase oportunos por iniciativa propia, podrá actuar cuando sea requerido en su función asesora por:
Dicha petición de asesoramiento o consulta se formulará a través:
a) de la Presidencia o de la Secretaria, cuando se solicitase por los profesionales o por los órganos directivos del Hospital.
b) del Servicio de Atención al Paciente, cuando se pidiese la consulta por los pacientes, usuarios, familiares o sus representantes legales.
La resolución de estas consultas se hará por el Pleno, salvo que circunstancias de urgencia o necesidad aconsejara la contestación por los Vocales-Consultores. En estos casos, dichas consultas serán presentadas en la reunión inmediatamente siguiente del Comité para conocimiento de todos sus miembros.
El Pleno del CEA estará integrado como mínimo por los siguientes Vocales:
El número de vocales que pueda integrar el Pleno del Comité no podrá ser inferior a 12, ni deberá superar el de 20.
De entre los Vocales, el Pleno podrá designar a una persona con el objetivo de atender consultas asistenciales directas en materia de ética y cuando no sea posible convocar al CEA o la urgencia del caso del caso lo requiera. Estos vocales deberán poseer formación académica en Bioética o experiencia de al menos cinco años en las funciones del Comité.
La designación de Vocal-Consultor se hará por mayoría cualificada de 2/3 de los vocales.
Todas las actuaciones que hagan los consultores deberán ser presentadas al Pleno del Comité en la reunión inmediatamente siguiente, figurando en el orden del día de la reunión para conocimiento general y estudio que proceda.
Artículo 16
El CEA podrá requerir la asistencia de Expertos para asesorar técnicamente en materia donde tengan probada experiencia.
Su asesoramiento se realizará preferentemente por escrito aunque también se podrá hacer de forma verbal. La designación se hará por consenso del Pleno. Los expertos tendrán voz pero no voto en las deliberaciones del CEA.
Estos profesionales no tendrán derecho a remuneración alguna.
El Presidente podrá extender una certificación de la colaboración del experto en una determinada sesión.
Corresponde al Pleno del CEA elegir, de entre los Vocales del mismo, a las personas que ejercerán las funciones de Presidente, Vicepresidente, Secretario y Vicesecretario.
También corresponde al Pleno la constitución de Comisiones de Trabajo para temas específicos. La elección de Presidente se realizará por mayoría de dos tercios de todos los miembros del CEA. Los cargos de Vicepresidente, Secretario y Vicesecretario se elegirán por mayoría absoluta de los componentes. Corresponde a la Presidencia Ejecutiva del INSALUD acreditar al presidente del Comité y a los vocales.
El Vicepresidente, Secretario y Vicesecretario se elegirán por los miembros y no precisaran más trámites administrativos.
Al Presidente le corresponde:
El Vicepresidente sustituirá al Presidente del CEA en todas sus funciones en los casos de enfermedad, ausencia o vacante.
El Secretario debe:
El Vicesecretario sustituirá al Secretario del CEA en todas sus funciones en los casos de enfermedad, ausencia o vacante, y colaborará en las tareas y funciones de la Secretaría.
Se establece con carácter general que el CEA se reunirá al menos una vez al mes, salvo aquellos meses en que por coincidir con vacaciones u otros motivos no fuera posible.
Asimismo, se procurarán hacer dentro del horario laboral de la mayoría de sus miembros.
Ningún miembro del CEA del podrá delegar en otra persona su participación en las reuniones del mismo, ni ser sustituido provisionalmente.
De lo tratado en las reuniones del CEA se levantará la correspondiente Acta por el Secretario, que será leída y en su caso aprobada en la reunión siguiente.
Las convocatorias del CEA podrán ser ordinarias o extraordinarias.
Serán ordinarias las reuniones previstas en el calendario inicialmente aprobado por el CEA y todas aquéllas que sin tener carácter urgente sean convocadas dentro de los plazos previstos en este reglamento. Estas reuniones se convocarán con una antelación mínima de siete días, con objeto de facilitar el estudio de los casos y la documentación referente a los mismos. Estas convocatorias deberán ir acompañadas del orden del día de la sesión correspondiente, así como del lugar, fecha y hora de celebración de la misma.
Serán extraordinarias las reuniones convocadas con carácter urgente y con imposibilidad de cumplir los plazos exigidos para las convocatorias ordinarias. Estas reuniones podrán convocarse a propuesta de al menos 2 miembros del CEA, uno de los cuales será Órgano Directivo, cuando asuntos urgentes o graves así lo requieran. Se admitirá que esta convocatoria pueda efectuarse de forma verbal, debiendo celebrarse la reunión en el plazo máximo de 48 horas desde su convocatoria. En las reuniones extraordinarias del CEA no podrán tratarse temas diferentes del motivo concreto que justificó la convocatoria. Lo tratado en una reunión extraordinaria del CEA se incluirá en el orden del día de la siguiente reunión ordinaria, para conocimiento de todos los miembros del CEA.
Para que las convocatorias ordinarias o extraordinarias del CEA puedan celebrarse se requerirá un quórum al menos la mitad más uno de sus miembros, entre ellos el Presidente y el Secretario, o en su defecto el Vicepresidente o el Vicesecretario, respectivamente. Los acuerdos del Comité se adoptarán por consenso, eludiendo, siempre que sea posible, las votaciones. Sólo cuando no se logre el consenso y no sea posible aplazar la decisión a la próxima reunión del Comité se procederá a votar la decisión que se deba adoptar; en estos casos será preciso una mayoría no inferior a los dos tercios para que el acuerdo sea válido. Asimismo, en el acta de la reunión deberán constar aquellos miembros que discrepen del acuerdo adoptado y los razonamientos que argumenten esa disconformidad, sin perjuicio de que por estos se emitiese un voto particular en el plazo de 48 horas.
El Secretario elaborará anualmente una Memoria, que se someterá a la aprobación del Pleno del CEA y publicación, en su caso. De dicha Memoria se dará traslado a la Gerencia del Hospital.
En la primera renovación se incluirán necesariamente los cargos de Vicepresidente y de Secretario y la mitad de los Vocales. En la segunda renovación los restantes Vocales y el Presidente y el Vicesecretario. Las renovaciones de miembros del Comité se harán siempre mediante convocatorias públicas y abiertas y la integración de nuevos miembros precisa de una mayoría de dos tercios de los miembros del Comité.
Disposición FinalEste Reglamento entrará en vigor a partir del día siguiente de la acreditación del CEA por parte de la Presidencia Ejecutiva del INSALUD.