Preevid

[Para dar respuesta a la pregunta se han consultado documentos centrados en el abordaje del paciente con Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y también sobre atención paliativa al paciente adulto.]

En general, en nuestro ámbito sanitario, para el manejo farmacológico de la sialorrea se mencionan como tratamientos de elección los anticolinérgicos amitriptilina, atropina y butilescopolamina (Buscapina®). Respecto a estos últimos, no hay una posición unánime, recomendándose uno u otro según el documento consultado. En consecuencia, a la hora de seleccionar el fármaco a utilizar deberían tenerse en cuenta, entre otros, aspectos como la preferencia del paciente respecto a la vía de administración (sublingual versus subcutánea).

Comentar que la búsqueda en las principales bases de datos de estudios no identifica ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evalúen la eficacia de atropina versus butilescopolamina en pacientes con sialorrea por ELA (tampoco ECA en los que se valore la eficacia de alguno de ambos fármacos antimuscarínicos versus placebo en dicha situación clínica y de los que se pueda inferir evidencia indirecta).

De una selección de documentos elaborados en nuestro contexto sanitario^(1-6) destacamos que:

En un protocolo de tratamientos en cuidados paliativos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)⁽¹⁾ se indica sobre la sialorrea que se asocia fundamentalmente a pacientes con enfermedades neurodegenerativas como la ELA y el síndrome de Parkinson y como tratamientos describe:

• Optimizar los cuidados generales de la boca.
• Seleccionar entre una de estas dos opciones: 1) Ensayar durante 48-72 horas la administración de butilbromuro de hioscina (conocido comercialmente como Buscapina®), 20-40 mg cada 6-8 h. Si no hay respuesta, utilizar amitriptilina. 2) Iniciar tratamiento con dosis ascendentes de amitriptilina (10-15 mg, con incrementos de 10-15 mg cada 72 horas según el grado de sedación del paciente; usar una solución de amitriptilina para facilitar la dosificación del fármaco). En pacientes con cuadros depresivos o con ELA que presentan llanto bulbar (labilidad emocional), ajustar la dosis de amitriptilina de acuerdo con las utilizadas en el tratamiento de las complicaciones psicopatológicas.
• En situaciones de difícil alivio con los fármacos anteriores, considerar: a) la irradiación de las parótidas, b) la inyección en parótida y glándulas submaxilares de toxina botulínica tipo A o B. El efecto de estos tratamientos puede ser transitorio.

En una guía clínica sobre ELA del Hospital Universitario La Paz⁽²⁾ se incluye un capítulo sobre cuidados paliativos y en cuanto al manejo de la sialorrea indica que "se iniciaría tratamiento farmacológico con anticolinérgicos como primer escalón (amitriptilina 25-75 mg/24 h, inicio pauta nocturna; atropina colirio 1-2 gotas sublinguales c/4-6 h;  buscapina o escopolamina); si éste falla, se debería tratar con toxina botulínica B, 25 UI glándulas parótidas y 20 UI glándulas submaxilares, y como tercer escalón se puede valorar radioterapia sobre parótidas." Como observación se establece que la inyección de toxina botulínica en glándula parótida puede empeorar disfagia si se pincha el nervio rama faríngea.

En la guía de cuidados paliativos para Atención Primaria del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA)⁽³⁾, sin sugerir el uso de uno sobre otro, se proponen como tratamientos para la sialorrea:

• Amitriptilina: 25-50 mg/8 horas.
• Butilescopolamina: 1 comp. (10 mg) /6-8 horas. En fases finales infusión 60- 80 mg. subcutáneos/día.
• Gotas de atropina: 1 gota sublingual /8 h.
• Inyección de toxina botulínica.

Por su parte, la guía de práctica clínica (GPC) que incluye Guiasalud sobre atención paliativa al paciente adulto⁽⁴⁾ solo hace alusión a este tema incluyendo a la butilescopolamina entre los fármacos más utilizados por vía subcutánea en cuidados paliativos y haciendo mención entre sus indicaciones a la sialorrea.

En el protocolo asistencial integrado de ELA del Servicio Gallego de Salud⁽⁵⁾ afirma en relación a la sialorrea que el abordaje farmacológico puede hacerse mediante amitriptilina (75-150 mg/día), atropina sublingual en gotas o escopolamina en su presentación como parche transdérmico (1,5-3 mg/72h). Cuando el resultado del tratamiento no es satisfactorio la infiltración ecoguiada de toxina botulínica a nivel de glándulas parótidas y submandibulares ha conseguido resultados beneficiosos con buena tolerancia. En casos muy severos o rebeldes puede ser necesario el uso de radioterapia local.

Respecto a su manejo en la fase final de la enfermedad refiere que la escopolamina, dosis bajas de amitriptilina (25-50 mg c/12 h) o la atropina en gotas sublinguales pueden ser de utilidad. Valorar la administración de toxina botulínica en casos de sialorrea refractaria al tratamiento farmacológico.

Y en un documento de consenso para la atención a los pacientes con ELA⁽⁶⁾, de 2017, se planteaba que:

• La pauta más usada en la práctica clínica es iniciar tratamiento con amitriptilina en toma nocturna a bajas dosis, e ir subiendo progresivamente hasta 25-50 mg cada 8-12 horas, siempre que los efectos secundarios no obliguen al paciente a abandonarlo.
• También se utilizan otros fármacos como los antimuscarínicos: gotas de atropina al 0.5 o 1% 3-4 veces al día. En casos de afectación cognitiva, sería preferible comenzar con glicopirrolato (anticolinérgico sintético) para evitar los efectos secundarios del sistema nervioso central.
• Otros fármacos menos utilizados son: bromuro de butilescopolamina (Buscapina®) y otros fármacos anticolinérgicos como antihistamínicos y trihexifenidilo Cuando el tratamiento farmacológico no es suficiente, se debe considerar la infiltración de las glándulas salivales con toxina botulínica, aunque su efecto es temporal, generalmente entre 4-6 meses máximo.
• Cuando los tratamientos anteriores no son efectivos, se ha postulado la radiación de las glándulas parótidas (7-8 Gy en dosis única) aunque se aplica muy raramente.

Por otra parte, en la actualización de 2024 de la GPC de la European Academy of Neurology⁽⁷⁾ sobre el manejo de la ELA se establece en relación al paciente con sialorrea:

• Al elegir un tratamiento, tenga en cuenta los síntomas o comorbilidades adicionales (disfagia, disartria, depresión) y los efectos adversos. [++, recomendación fuerte a favor]
• Comparta con los pacientes que algunas bebidas (p. ej., bebidas azucaradas y ácidas, leche o zumos) pueden estimular la salivación. [++]
• Tenga en cuenta que no existe evidencia sobre si los dispositivos de succión son beneficiosos o no. [++]
• Considere el uso de anticolinérgicos (p. ej., amitriptilina, atropina, glicopirrolato, oxibutinina, escopolamina) como tratamiento de primera línea. [+, recomendación débil a favor]
• Considere el uso de dextrometorfano/quinidina (DMQ), especialmente en personas con labilidad emocional/afecto pseudobulbar. [+]
• Considere la toxina botulínica en personas con sialorrea grave, en quienes la farmacoterapia está fracasando o no se tolera. Este tratamiento debe ser administrado por un centro/profesional especializado. [+]
• En personas en quienes los tratamientos anteriores han fallado, considere la radioterapia. [+]
• No se recomienda la cirugía para el tratamiento de la sialorrea. [−, recomendación débil en contra]

Como observaciones añade que se ha de discutir la vía de administración preferida cuando haya diferentes formulaciones disponibles (oral, parche o inyecciones subcutáneas). Y también que se ha de tener en cuenta que el uso de dispositivos de succión puede aumentar la producción de saliva.

Destacar que en la guía también se indica que a la hora de tratar la labilidad emocional se han de considerar las comorbilidades al elegir el tratamiento (p. ej., elegir antidepresivos tricíclicos [amitriptilina] en personas con problemas de sueño y sialorrea). [+]

La GPC de NICE sobre valoración y manejo de la enfermedad de la neurona motora (ENM)⁽⁸⁾, incluye el abordaje de los problemas de la saliva y, en concreto sobre la sialorrea, plantea que:

• Si una persona con ENM presenta problemas de babeo (sialorrea), brindar asesoramiento sobre la deglución, la dieta, la postura, la posición, el cuidado bucal y succión.
• Considerar la realización de una prueba con un medicamento antimuscarínico como tratamiento de primera línea para la sialorrea en personas con ENM.
• Considerar el bromuro de glicopirronio como tratamiento de primera línea para la sialorrea en personas con ENM que presentan deterioro cognitivo, ya que presenta menos efectos secundarios en el sistema nervioso central.
• Considerar la derivación a un servicio especializado para valorar el uso de toxina botulínica A como tratamiento de primera o segunda línea.

En GPC de otros contextos^(9,10) también se recomiendan los fármacos anticolinérgicos, en general, para el enfoque terapéutico inicial de la sialorrea en pacientes con ELA. En la guía canadiense⁽¹⁰⁾ se afirma que la elección del medicamento anticolinérgico debería adaptarse a las características del paciente y que si un anticolinérgico no resulta eficaz, se debería considerar cambiar a otro.

Tampoco los sumarios de evidencia^(11-15) consultados aportan información contundente que oriente a la elección de un fármaco anticolinérgico sobre otro. Reseñar que entre los anticolinérgicos que mencionan todos se incluye el glicopirrolato (glicopirronio).

No obstante, el sumario de evidencia de UpToDate sobre trastornos de la deglución en cuidados paliativos⁽¹⁵⁾, incorpora una tabla donde enumera la terapia anticolinérgica antimuscarínica indicada para la reducción de secreciones al final de la vida. En dicha tabla los autores resaltan que consideran de elección el glicopirrolato (glicopirronio) y que si no se dispone de glicopirrolato, se prefiere la butilescopolamina frente a otras opciones incluidas la atropina.

Mencionamos, por último, una revisión sistemática Cochrane de 2022⁽¹⁶⁾ con objetivo de evaluar el efecto de las intervenciones terapéuticas en la sialorrea de pacientes con EMN que pone de relieve la escasa evidencia existente sobre el tema. Incluyó cuatro ECA que involucraron a 110 participantes con ELA que fueron catalogados como pacientes con sialorrea intratable o disfunción bulbar. En uno de los  de los ensayos se evaluó el uso de toxina botulínica B inyectada en las glándulas parótidas y submandibulares en comparación con placebo  (n= 20);  en otro  toxina botulínica tipo A inyectada en glándulas parótidas o radioterapia dirigida a las glándulas salivales (n= 20); en un tercer estudio se  examinó una combinación de 20 mg de bromhidrato de dextrometorfano y 10 mg de sulfato de quinidina (DMQ) frente a placebo (n= 60); y en el cuarto ECA se evaluó el efecto de un parche de escopalamina versus parche de placebo (n= 10).

Los autores concluyen que existe evidencia extremadamente limitada de ECA sobre tratamientos para reducir la sialorrea en la EMN. En base a los estudios identificados describen que la toxina botulínica B inyectada en las glándulas parótidas y submandibulares podría tener efectos beneficiosos a las ocho semanas en el número de participantes que reportan mejoría de la sialorrea (riesgo relativo [RR]: 3,00; IC del 95 %: 0,81 a 11,08) y probablemente reduce el volumen de saliva (en ml/5 min) a las ocho semanas en comparación con placebo (diferencia de medias [DM] -0,50; IC del 95 %: -1,07 a 0,07) pero es posible que no tenga efecto sobre la calidad de vida. También que la administración oral de 20 mg de DMQ dos veces al día probablemente mejora ligeramente la sialorrea notificada por el paciente, indicada por una leve mejoría (disminución) en la puntuación de la subescala de sialorrea de la Escala de Función Bulbar del Centro para Estudios Neurológicos (CNS‐BFS) (rango 7 [sin síntomas] a 35 [máximos síntomas]) en comparación con placebo (DM -1,52, IC del 95%: -2,52 a -0,52). La certeza de la evidencia del estudio controlado con placebo que examinó parches de escopolamina en un diseño cruzado y una comparación aleatorizada entre la toxina botulínica A y la radioterapia fue demasiado baja para extraer conclusiones.