La revisión de los documentos seleccionados confirma que la atomoxetina (ATX) es un tratamiento efectivo para el manejo del paciente adulto con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TADH). Sin embargo, el tamaño del efecto suele ser moderado y, en general, inferior al observado con los estimulantes. Por dicho motivo los fármacos estimulantes siguen siendo los fármacos de elección en esta población. La ATX se considera una opción farmacológica de segunda línea, indicada en caso de que no se toleren (o estén contraindicados) los estimulantes o ante falta de respuesta a estos.
Algunos autores lo consideran tratamiento de primera línea en adultos con TDAH y trastorno por consumo de sustancias (TCS) concomitante dado que su potencial de abuso es mínimo o nulo.
En la guía de práctica clínica (GPC) de NICE actualizada en 2019 se propone(1), entre otros aspectos:
- Ofrecer lisdexanfetamina o metilfenidato como tratamiento farmacológico de primera línea para adultos con TDAH.
- Considerar cambiar a lisdexanfetamina para adultos que hayan recibido un tratamiento de prueba de 6 semanas con metilfenidato a una dosis adecuada, pero que no hayan obtenido suficiente beneficio en cuanto a la reducción de los síntomas del TDAH y el deterioro asociado.
- Considerar cambiar a metilfenidato para adultos que hayan recibido un tratamiento de prueba de 6 semanas con lisdexanfetamina a una dosis adecuada, pero que no hayan obtenido suficiente beneficio en cuanto a la reducción de los síntomas del TDAH y el deterioro asociado.
- Ofrecer ATX a adultos con TDAH si:
- no toleran la lisdexanfetamina o el metilfenidato o
- sus síntomas no han respondido a tratamientos separados de 6 semanas con lisdexanfetamina y metilfenidato (tras haber considerado preparaciones alternativas y dosis adecuadas).
En caso de uso de ATX se destaca la necesidad de vigilar a los jóvenes y adultos con TDAH para detectar disfunciones sexuales (es decir, disfunción eréctil y eyaculatoria) como posibles efectos adversos de la medicación.
En la declaración de consenso europea actualizada en 2019 sobre el diagnóstico y el tratamiento del TDAH en adultos(2) se establece igualmente que los estimulantes son el tratamiento de elección para adultos con TDAH y que la ATX se recomienda como tratamiento de segunda línea.
De forma similar, el comité elaborador de la GPC de la Canadian ADHD Resource Alliance(3) recomienda el uso de ATX como tratamiento farmacológico de segunda línea en adultos, ya que la experiencia clínica y los estudios sugieren una menor eficacia en el TDAH con fármacos no estimulantes en comparación con los psicoestimulantes. Se matiza, no obstante, que la ATX puede ser particularmente útil en pacientes con TDAH que:
- Necesitan cobertura sintomática las 24 horas.
- Presentan tics o síntomas de ansiedad comórbidos que empeoran con los estimulantes.
- Experimentan resistencia o efectos secundarios a los medicamentos estimulantes (p. ej., empeoramiento del sueño).
- Tienen un TCS concurrente, ya que no existe riesgo de abuso o desvío ilícito de medicamentos.
En otra GPC australiana de 2022(4), en cuanto a la elección de tratamiento farmacológico en adultos, se plantea como recomendaciones que:
- El metilfenidato, la dexanfetamina** o la lisdexanfetamina deberían ofrecerse como tratamiento farmacológico de primera línea para personas con TDAH cuyos síntomas causan un deterioro significativo (recomendación fuerte; certeza de la evidencia baja)*.
- Se debería ofrecer ATX (o guanfacina) a adultos con TDAH si se cumplen, entre otras, las siguientes condiciones (recomendación fuerte; certeza de la evidencia muy baja)*:
- Los estimulantes están contraindicados.
- Los pacientes no toleran el metilfenidato, la lisdexanfetamina ni la dexanfetamina.
- Sus síntomas no han respondido a tratamientos separados con dexanfetamina o lisdexanfetamina y metilfenidato en dosis adecuadas.
También se hace referencia en esta guía a que, en personas con TDAH y TCS concomitante, antes de iniciar la farmacoterapia con estimulante es importante que la persona se encuentre en abstinencia o haya reducido/estabilizado su consumo de sustancias. Si este no es el caso, el médico debería considerar el uso de fármacos no estimulantes (por ejemplo la ATX) (recomendación basada en el consenso clínico)*.
Los sumarios de evidencia consultados(5-7) coinciden en afirmar que la ATX es una medicación efectiva para adultos con TDAH pero que dado que su efectividad es menor que la de los fármacos estimulantes se considera un tratamiento de segunda línea que estaría indicado en pacientes que no toleran o no responden a dichos estimulantes.
Para evaluar la falta de respuesta, en base a la GPC de NICE(1), se propone(6,7) probar con un medicamento estimulante y si esta prueba (de 6 semanas de duración) no proporciona beneficios o no se tolera bien, cambiar a una formulación alternativa. Si esta segunda prueba (de 6 semanas de duración) tampoco tiene éxito, el siguiente paso sería probar la ATX. Se ha de tener en cuenta que puede ser necesario un tratamiento durante varias semanas para evaluar la eficacia en la reducción de los síntomas de atención y otros síntomas cognitivos(7).
Los autores del sumario de evidencia de UpToDate(5) comentan que los análisis de múltiples ensayos clínicos(8,9) han demostrado que la ATX, en comparación con el placebo, reduce los síntomas principales del TDAH (p. ej., falta de atención, hiperactividad) y mejora la función ejecutiva y la calidad de vida en adultos. Y también sugieren que la ATX sería el tratamiento de primera línea en el caso de pacientes con TDAH y TCS concomitante (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil) señalando que se ha utilizado de forma segura en estos pacientes y que la ATX tiene un potencial de abuso mínimo o nulo.
De nuestro contexto sanitario seleccionamos una evaluación farmacoterapéutica sobre metilfenidato, lisdexamfetamina y ATX para el tratamiento del TDAH en adultos del Servicio Catalán de la Salud(10). En este informe se revisa la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de los tres fármacos hasta septiembre de 2021 y de entre los puntos clave extraemos que:
- A partir del cálculo estandarizado del tamaño del efecto, se estima que la magnitud de la eficacia en cuanto a la remisión de los síntomas en comparación con placebo fue de pequeña a media para ATX y metilfenidato y de media grande para lisdexamfetamina.
- La seguridad de metilfenidato, lisdexamfetamina y ATX ha estado bien caracterizada en los ECA de adultos y niños y por su experiencia de uso durante años. La pérdida del apetito, el insomnio, la boca seca, la cefalea y las náuseas son las reacciones adversas más frecuentes, sin diferencias significativas entre los tratamientos.
**No autorizado en España para su uso en adultos.
*Ver en el texto completo de la guía.
