Tras la revisión de los documentos seleccionados la embolización de la arteria bronquial (EAB) muestra ser un tratamiento eficaz y seguro (baja tasa de complicaciones y habitualmente leves) en pacientes con hemoptisis no grave. Y, aunque persiste el riesgo de recurrencia, este parece ser menor que si el paciente es tratado solo con tratamiento médico conservador.
Un sumario de evidencia de DynaMed(1) aborda de forma específica el tratamiento con embolización de la hemoptisis y plantea que la EAB es el tratamiento de primera línea para:
- Hemoptisis potencialmente mortal (masiva) que causa compromiso o dificultad respiratoria significativa.
- Hemoptisis recurrente definida como ≥ 3 episodios de hemoptisis con expectoración de ≥ 100 ml de sangre en una semana.
- Cualquier hemoptisis de origen maligno (carcinoma bronquial o metástasis).
- Hemoptisis moderada a grave como puente al tratamiento definitivo.
Además, indica que la EAB también puede considerarse para episodios de sangrado crónico o de aumento lento (incluida la hemoptisis no potencialmente mortal o no masiva).
En cuanto a la eficacia indica que el éxito técnico y clínico de la EAB suele ser alto: se describe un éxito técnico de entre el 81 % y el 100 % y un éxito clínico (definido generalmente como la detención completa de la hemorragia o una reducción significativa de la misma sin necesidad de intervenciones adicionales) de entre el 82 % y el 100 % a las 24 horas y de entre el 70 % y el 92 % a los 30 días.
También comenta que la recurrencia puede ocurrir incluso después de una embolización técnicamente exitosa, con un tiempo medio hasta la reaparición de la hemorragia de entre 6 y 12 meses; las tasas reportadas oscilan entre el 9,8 % y el 57,5 %. En todo caso afirma que, en comparación con las terapias convencionales menos invasivas, la EAB puede disminuir el riesgo de recurrencia de la hemorragia en pacientes con hemoptisis leve y moderada.
En relación a las complicaciones asociadas al procedimiento explica que las complicaciones generales más frecuentes son:
- Síndrome postembolización (dolor, fiebre y leucocitosis) en el 1,7-31%
- Dolor torácico en el 1,4-34%
- Disfagia en el 0,7-30%
- Disección subintimal o perforación de la arteria bronquial en el 0,3-13%
- Complicación en el sitio de acceso en el 3%
Como complicaciones secundarias a una embolización no selectiva describe: disfagia transitoria; isquemia transitoria o accidente cerebrovascular; ceguera cortical transitoria (ceguera permanente reportada en 1 caso); infarto de la médula espinal que resulta en paraparesia o paraplejía transitoria o persistente en el 0,19%-6,5%. Otras complicaciones raras relacionadas con la embolización no selectiva incluyen necrosis aórtica y bronquial, lesión del nervio frénico, infarto pulmonar, claudicación, angina/infarto de miocardio, fístula broncoesofágica y colitis isquémica.
Similares datos sobre eficacia y seguridad se ofrecen en una guía de práctica clínica (GPC) de la Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE)(2) sobre estándares para la práctica de EAB. Según esta guía las indicaciones para la EAB son:
- Cualquier hemoptisis que cause compromiso significativo de las vías respiratorias o dificultad respiratoria.
- Tres o más episodios de hemoptisis con 100 ml de sangre o más en una semana.
- Episodios de sangrado crónico o que empeora progresivamente.
En cuanto a los resultados de la EAB describe que:
- Las tasas de éxito técnico, que oscilan entre el 90 % y el 100 %, han aumentado gracias al desarrollo de técnicas más meticulosas y la embolización superselectiva. Los fallos técnicos suelen deberse a la imposibilidad de lograr una posición segura y estable del catéter en la arteria bronquial; a la embolización fallida en casos de enfermedad extensa y bilateral; o a no identificar la arteria pulmonar como origen de la hemorragia.
- El éxito clínico observado es del 82 % al 100 % y del 70 % al 92 %, a las 24 horas y a los 30 días, respectivamente. Sin embargo, la tasa de hemoptisis recurrente (hasta un 47 %) sigue siendo bastante alta y se asoció con una mortalidad significativamente mayor (p = 0,021) en comparación con los pacientes sin recurrencia.
Respecto a las complicaciones específicas del procedimiento informa que :
- Las complicaciones graves de la EAB (como el infarto de médula espinal, que antes se reportaba hasta en un 6 %), son mucho menos frecuentes (< 1 %) en series recientes.
- Entre las complicaciones graves poco frecuentes que han sido reportadas se incluyen el infarto bronquial, la fístula esofagobronquial, el infarto de miocardio o de médula espinal, la colitis isquémica, la ceguera cortical transitoria y el accidente cerebrovascular, todos los cuales pueden atribuirse a la embolización no selectiva.
- Entre las complicaciones leves se incluyen el dolor torácico transitorio (en hasta el 91%) y la disfagia, ambas de carácter generalmente autolimitado, aunque los síntomas pueden prolongarse hasta dos semanas.
Para los autores del documento la EAB es un procedimiento seguro para el control de la hemoptisis de diversas etiologías, tanto en situaciones de urgencia como en entornos electivos, y presenta altas tasas de éxito clínico inmediato con bajo índice de complicaciones.
Otra GPC del American College of Radiology(3), sobre el papel de la EAB en pacientes con hemoptisis no masiva, refiere que la arteriografía con EAB terapéutica se utiliza cada vez más en estos casos de hemoptisis. Explica que el tratamiento estándar para la hemoptisis no masiva sigue siendo la terapia médica conservadora; no obstante, en casos de cuidados paliativos o fracaso de la terapia médica (es decir, cuando episodios repetidos de hemoptisis no masiva impiden a los pacientes realizar sus actividades diarias normales), la EAB se considera una opción terapéutica viable y definitiva.
La búsqueda en las bases de datos de estudios identifica un ensayo clínico aleatorio multicéntrico abierto en el cual 73 pacientes adultos sin comorbilidades importantes y con hemoptisis leve (inicio <72 horas, volumen estimado de sangrado de 100-200 ml), fueron asignados a EAB asociada a tratamiento médico o a tratamiento médico solo(4). Se analizaron los datos de 72 pacientes (38 pacientes asignados a la estrategia médica y 34 a la estrategia intervencionista) y se destacan como resultados que:
- la recurrencia de la hemorragia a los 30 días de la aleatorización (criterio de valoración principal) se produjo en 4 (11,8 %) de 34 pacientes del grupo de EAB y en 17 (44,7 %) de 38 pacientes del grupo de tratamiento médico (diferencia: -33 %; intervalo de confianza [IC] del 95 %: -13,8 % a -52,1 %, p = 0,002);
- las tasas de supervivencia libre de recurrencia de hemorragia a los 90 días fueron del 91,2 % (IC del 95 %: 75,1 % a 97,1 %) y del 60,2 % (IC del 95 %: 42,9 % a 73,8 %), respectivamente (hazard ratio [HR] = 0,19; IC del 95 %: 0,05 a 0,67; p = 0,01);
- no se registraron fallecimientos durante el seguimiento ni recurrencias de hemorragia que requirieran cirugía;
- se produjeron cuatro eventos adversos (uno de ellos grave, con embolia sistémica) durante la hospitalización, todos en el grupo de EAB (11,8 % frente a 0 %; diferencia del 11,8 %; IC del 95 %: 0,9 a 22,6; p = 0,045); todos se resolvieron finalmente.
Destacamos también un reciente estudio observacional retrospectivo que comparó la efectividad del control de la hemoptisis no grave entre pacientes tratados de forma conservadora y aquellos sometidos a EAB temprana(5). Se incluyeron 320 pacientes con hemoptisis no grave de etiología benigna (210 tratados de forma conservadora y 110 con EAB). Las tasas de éxito clínico fueron del 94,5 % en el grupo de tratamiento conservador y del 97,3 % en el grupo de EAB (p = 0,496). En el grupo de EAB no se presentaron complicaciones graves y se produjeron complicaciones leves en 14 pacientes del grupo de EAB: dolor torácico transitorio (n = 10), hematoma en el sitio de punción (n = 2) y urticaria relacionada con el contraste (n = 2).
En otro estudio observacional retrospectivo se comparó igualmente la efectividad y la seguridad de la EAB (n = 98) frente al tratamiento conservador (n = 118) en pacientes con hemoptisis no masiva relacionada con bronquiectasias(6). Durante un seguimiento medio de 44,8 meses (rango: 2,4-83,6 meses), 34 pacientes (34,7 %) y 66 pacientes (55,9 %) de los grupos de EAB y tratamiento conservador, respectivamente, sufrieron una recidiva. Las tasas de supervivencia sin hemoptisis a 1, 2, 3 y 5 años en los grupos de EAB y tratamiento conservador fueron del 79,2%, 68,1%, 62,8% y 57,6% y del 64,0%, 52,8%, 44,1% y 37,0%, respectivamente (P = 0,007). La tasa de complicaciones después de la EAB fue mayor que la del tratamiento conservador (23/98 frente a 12/118, P = 0,008) pero todas las complicaciones fueron manejables (de grado 2 y 3 según clasificación CIRSE(2)) y no retrasaron el alta. Por otra parte, la EAB se asoció con estancias hospitalarias más cortas (5,0 frente a 7,0 días, P = 0,042) y mayor satisfacción del paciente (88,8% frente a 74,6%, P = 0,008) que las del tratamiento conservador y con tasas de éxito clínico comparables (95,9% frente a 91,5%, P = 0,192).
