No se ha identificado un tratamiento de elección para el tratamiento empírico de la onfalitis del neonato en los documentos consultados. En general, el tratamiento debería administrarse por vía intravenosa (IV), durante un mínimo de 10 días, debiendo cubrir S. aureus, estreptococos, bacilos Gram negativos y, en ocasiones, anaerobios.
En el sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre la patología umbilical del niño(1), se comenta que, siempre que sea posible, deberían obtenerse muestras para cultivo de la secreción umbilical antes de iniciar el tratamiento antibiótico de la onfalitis, dirigido frente a Gram positivos y gram negativos. En los niños con signos sistémicos (por ej., fiebre), por una mayor probabilidad de desarrollar sepsis o meningitis, también deberían recogerse muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo para cultivo.
Sus autores, sugieren la administración parenteral inicial de agentes antiestafilocócicos y aminoglucósidos en lugar de antibióticos tópicos u orales para reducir el riesgo de complicaciones graves (Grado 2C). No obstante, en comunidades con alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, sugieren administrar vancomicina en lugar de una penicilina antiestafilocócica (Grado 2C). Añade que, para la cobertura anaerobia, especialmente aquellos con secreción maloliente o nacidos de madres con amnionitis, también se ha sugerido clindamicina o metronidazol.
Se menciona además que el tratamiento en neonatos es habitualmente de 10 días, pudiendo modificarse esta duración en función de la respuesta clínica y aparición de complicaciones.
Comenta el sumario que, aunque algunos médicos manejan a los lactantes con síntomas leves con tratamientos tópicos como alcohol, bacitracina o mupirocina, no existe evidencia de la eficacia de esta práctica ni de la administración de antibióticos orales en esta población.
Según el SE de DynaMed sobre la onfalitis neonatal(2), el tratamiento estándar son los antibióticos de amplio espectro durante 10 días, pudiendo prolongarse en infecciones graves. En los lactantes febriles o con aspecto enfermo de ≤ 21 días de edad el antibiótico debería iniciarse por vía IV; no obstante, en lactantes afebriles, de bajo riesgo y con buen aspecto, podría considerarse el tratamiento ambulatorio con antibióticos orales y un seguimiento exhaustivo.
Explica que el tratamiento empírico debe ir dirigido frente a los patógenos más frecuentes: S. aureus, estreptococos de los grupos A y B y bacilos Gram negativos (incluidos E. coli, Klebsiella spp., y Pseudomonas spp.). DynaMed recomienda que este tratamiento empírico se inicie con una combinación de clindamicina o vancomicina y cefotaxima o gentamicina. Además, debe considerarse la vancomicina en lugar de la clindamicina en comunidades con alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Ante sospecha de una infección sistémica o una fascitis necrosante, recomienda usar metronidazol o piperacilina/tazobactam para cubrir anaerobios. Este tratamiento debe ser revisado y adaptado a los resultados del antibiograma cuando se disponga de él.
En su tabla 1 pueden consultarse la dosis y posología de cada antibiótico según la edad gestacional y postnatal.
Este sumario recoge las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence británico(3) para el tratamiento del neonato con signos de infección umbilical:
- Inicie la terapia antibiótica tras la toma de muestras de sangre y cultivos de la herida con flucloxacilina* intravenosa (floxacilina*) y gentamicina.
- Suspenda la gentamicina si la infección no se debe a una infección por bacterias gramnegativas.
En nuestro contexto sanitario, según una guía del Programa de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA) de Almería(4) en la onfalitis leve (no hay signos sistémicos de infección, solo hay síntomas locales leves en cordón y no hay celulitis) el tratamiento es “tópico, con clorhexidina + pomada tri-antibiótica, mupirocina”; no obstante, se deben descartar y vigilar signos clínicos y analíticos de infección sistémica.
Indica que, en caso de onfalitis, celulitis o sepsis de origen umbilical el tratamiento es el de la sepsis neonatal con cobertura antiestafilococos.
Según esta guía la etiología de la onfalitis incluye S. aureus, S. pyogenes, bacilos Gram negativos y anaerobios. Y los antibióticos que recomienda para la sepsis neonatal causada por estos organismos serían:
- S. aureus: cloxacilina o vancomicina.
- Streptococcus spp.: cefotaxima o vancomicina.
- E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Salmonella spp.: aminoglucósidos, cefotaxima +/- aminoglucósido (si se sospecha betalactamasas de espectro extendido) o meropenem.
- Pseudomonas spp.: ceftazidima + aminoglucósido o meropenem.
También pueden consultarse en la guía las dosis de los distintos antibióticos según la edad gestacional o postnatal.
La guía del PROA del Servicio Murciano de Salud(5) no contempla el tratamiento de la onfalitis de manera específica. En todo caso, el tratamiento recomendado para la sepsis de origen nosocomial en los menores de 3 meses según este documento sería:
- Vancomicina 40-60 mg/kg/día, c/6 h IV + cefotaxima (200 mg/kg/día, dosis c/6 h IV) o piperacilina/tazobactam 300 mg/kg/día, dosis c/6-8 h IV. Durante 14 días.
- Si riesgo de infección por bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido o sepsis en unidades con brotes de bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido: meropenem (120 mg/kg/día, dosis c/8 h IV) + vancomicina 40-60 mg/kg/día, dosis c/6 h IV.
*No comercializado en España.
