No se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la intervención de Fisioterapia Respiratoria (FR) con respecto a todos los resultados planteados en pacientes traqueostomizados o con Tubo Orotraqueal, pero se ha encontrado 1 Guía de Práctica Clínica (GPC), 1 Revisión Sistemática (RS), estudio multicéntrico, 2 manuales, 1 Proceso de Atención de Enfermería (PAE), 1 Revisión Narrativa, 2 estudios de cohortes y 1 Best Practice (BP) que hacen, o eluden hacer, recomendaciones con respecto a intervenciones (no siempre descritas) por parte de fisioterapeutas respiratorios en estos pacientes.
Un estudio de cohortes(1) evalúa, en 20 pacientes (18 a 73 años) traqueostomizados, el efecto de las maniobras de FR, como el aumento del flujo expiratório (AFE) y vibro compresión, para la eliminación de las secreciones y sus repercusiones hemodinámicas y ventilatorias. Fueron evaluados antes y tras la intervención. Con la aplicación de la técnica de vibro compresión fue verificada una caída significativa (p<0,05) en la presión arterial (PA) diastólica y media de 82,2±13,4 para 77,4±13,3 mmHg y de 104,3±18,2 para 90,9±9,07 mmHg, respectivamente; lo mismo ocurrió con la PA media (p<0,05) después de la aplicación de la técnica de AFE, de 103,5±13,2 para 94,1±9,0 mmHg. No hubo diferencia entre las técnicas aplicadas en cuanto al volumen de secreción eliminada (p=0,60). En conclusión, los pacientes traqueostomizados presentaron reducción de la PA tras tras aplicar FR, pero no hubo diferencia en cuanto al volumen de secreción eliminada.
Una GPC(2) para la prevención de neumonías asociadas al ventilador (NAV) en pacientes críticos adultos; que sufrieron NAV y que han sido evaluados en alguna de las intervenciones siguientes: posicionales, farmacológicas o físicas (que incluye intubación endotraqueal, FR y tiempo de la traqueostomía). Con respecto a la FR, se basa en la evidencia de un ECA de nivel 3, concluye que la FR puede ser asociada con la disminución de incidencia de NAV. Aun así, las limitaciones metodológicas del ECA y la carencia de la viabilidad de aplicación universal impide el uso extendido de esta intervención, por lo que no hacen recomendación con respecto a la intervención. En cuanto al tiempo de traqueostomía y basándose en la evidencia de un estudio de nivel 2 y dos de nivel 3, concluye que no hay ninguna diferencia en la incidencia de NAV entre traqueostomía temprana y traqueostomía tardía. Aun así, defectos metodológicos importantes ponen en duda la validez de estos estudios.
Una RS(3) identifica si los equipos multidisciplinares posibilitan la reducción del tiempo para la descanulización y de estancia, en encuadres agudos y sub-agudos, si mejoran la calidad de cuidados o disminuyen los acontecimientos adversos en pacientes con una traqueostomía. La RS seleccionó solo tres estudios de cohortes. Las intervenciones de los equipos multidisciplinares de los tres estudios seleccionados incluían intervenciones de terapeutas respiratorios. Los estudios valoraron a pacientes que habían recibido cuidados de un equipo multidisciplinar comparado con el cuidado estándar y mostraron reducciones en: el tiempo para la descanulización, longitud de estancia y acontecimientos adversos. No se informó del impacto sobre la calidad del cuidado. Estos resultados tendrían que ser interpretados con prudencia debido a las debilidades metodológicas en los estudios.
Un manual(4) sobre avances para la seguridad del paciente, en el capítulo sobre los cuidados de la traqueostomía, contiene el algoritmo de los cuidados, pero entre estos no incluye la fisioterapia respiratoria.
Un PAE (Proceso de Atención de Enfermería)(5) para pacientes sometidos a ventilación mecánica (incluye traqueostomía) indica que la aspiración estéril de las vías aéreas inferiores combinada con FR (percusión, vibración) son algunas de las estrategias para limpiar las vías respiratorias de secreciones excesivas. En cuanto a la interrupción (destete) satisfactoria de la respiración mecánica, indica que va seguida de cuidados intensivos pulmonares, con intervenciones como la fisioterapia torácica.
Una revisión narrativa(6) sobre FR señala, entre las diversas técnicas, la Tos provocada y dirigida: el despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse la tos aplicando una suave presión sobre la tráquea en el hueco supraesternal al final de la inspiración. En pacientes intubados o con cánulas de traqueostomía, la succión suple a la tos. La sonda de aspiración se introduce hasta 1 cm más allá del extremo del tubo endotraqueal o la cánula; se inicia la aspiración rotándola y retirándola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar un pequeño volumen de suero fisiológico, ajustar la presión negativa de aspiración y su duración, así como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar la oxigenación, reducir los efectos traumáticos en la mucosa y la producción de atelectasias.
Con respecto a niños o adolescentes traqueostomizados, se ha encontrado específicamente:
Un manual(7) para el cuidado de la traqueostomía pediátrica, en el programa semanal del bebé, recomienda diariamente terapia física de tórax siguiendo la pauta de: 2-3 veces al día (si la recomienda el médico); y antes de comer o al menos 2 horas después de comer.
Un estudio de cohortes(8) describe el curso clínico y respiratorio en niños con atrofia muscular espinal (AME) y evalúa las necesidades respiratorias de estos pacientes, utilizando ventilación no invasiva o traqueostomía. Los grupos de pacientes medidos fueron: 33 con AME tipo I cierto (en los primeros 3 meses), 35 con AME tipo I intermedio (de entre 3 y 6 meses), 100 con AME tipo II (entre 6 y 18 meses), 12 con AME tipo III (después de los 18 meses). El estudio informa de los síntomas clínicos, del curso respiratorio y del manejo respiratorio, lo que incluye FR y traqueostomía. También, mide la Capacidad vital forzada (FVC) durante varios años de la niñez y adolescencia. En los pacientes con AME tipo I cierto, el 82% fallecieron, a un 1/3 se le había realizado traqueostomía. En pacientes con AME tipo I intermedio, el 57% necesitó traqueostomía y el 26% falleció. En pacientes con AME tipo II, el 15% necesitó traqueostomía, y el 4% falleció. En pacientes con AME tipo III, el empeoramiento respiratorio fue moderado y empezó durante la segunda década de vida. Los resultados del estudio muestran en estos pacientes un curso de empeoramiento progresivo de la insuficiencia respiratoria restrictiva y la importancia del manejo respiratorio temprano para limitar complicaciones pulmonares y mejorar la calidad de vida.
Un Best Practice posterior(9) sobre cuidados para el niño/adolescente con traqueostomía, respecto a la extracción de secreciones, recomienda, entre otras intervenciones, que cuando tienen dificultad para aclarar las secreciones pueden requerir se derivados al fisioterapeuta respiratorio.
