La escala Downton(1) valora el riesgo de caídas con la intención de reducir los factores presentes en las caídas de los pacientes, valorarlos adecuadamente y así poder determinar sus causas, para corregirlas. Evalúa cinco Ítems (Caídas previas, Medicamentos, Déficits sensoriales, estado mental y Deambulación), pero ninguno es sobre la conveniencia o no de emplear restricciones físicas específicas, como puedan ser barandillas o correas. Se ha hecho la búsqueda de evidencias sobre los criterios de uso de las barandillas de seguridad (al margen de la valoración de riesgos utilizada) y se ha encontrado: 1 Resumen de Evidencias (RE) de Uptodate, 2 Revisiones Sistemáticas (RS), 1 Revisión Narrativa (RN), una Valoración Crítica, 1 Ensayo Clínico Aleatorio (ECA) y un Best Practice (BP) con alternativas a las sujecciones mecánicas. En general coinciden en señalar que, para evitar efectos adversos como el atrapamiento, tanto las barandillas en la cama como otros dispositivos de retención física del paciente, no se debe abusar del uso utilizándolos solo tras valorar de forma individual al paciente, comprobar que dichos dispositivos no estén obsoletos o sean inadecuados y tener en cuenta una serie de recomendaciones de uso.
El RE de Uptodate(2) sobre el manejo de ancianos hospitalizados indica que la etiología de la caída es a menudo multifactorial. Muchas de las intervenciones necesarias para tratar la enfermedad aguda pueden aumentar el riesgo de caída. Varias estrategias pueden ayudar a prevenirlas en el hospital: monitorización de los pacientes cuando toman medicación que aumente el riesgo de caídas, supervisión durante la deambulación, prevención de la hipotensión ortostática relacionada con inmovilidad prolongada, suspensión temprana de líneas intravenosas y catéteres urinarios, evitación de restricciones tanto físicas como farmacológicas, etc. señala que es importante que las instituciones no adopten prácticas potencialmente perjudiciales, tales como un uso elevado de sistemas de retención a las sillas o camas. Por todo esto recomienda no utilizar barandillas o limitaciones físicas para la protección contra caídas en centros de atención a largo plazo (Grado 1B).
Recomienda la evaluación del riesgo de caídas y entre las herramientas que señala no incluye la escala Downton, pero nombra otras como: Morse Fall Scale (una de las escalas más comúnmente utilizadas), Hendrich II Fall Risk Model, Schmid Fall Risk Assessment Tool, The Johns Hopkins Hospital Fall Risk Assessment Tool y la St. Thomas’s Risk Assessment Tool.
Una RS(3) incluye 24 estudios. Evalúa las consecuencias de usar barandillas para evitar caídas y lesiones en adultos. Mide los daños directos por el uso de barandillas en las caídas, las lesiones por caídas o cualquier otro efecto relacionado con el uso de estos dispositivos.
Tres estudios identificaron que con barandillas se incrementaban significativamente las caídas; uno encontró que, a pesar de una disminución significativa en caídas usando barandillas, las que son discontinuas los pacientes tienen significativamente más probabilidades de caer que en las que son continuas; un estudio de caso-control halló que a aquellos pacientes que se le habían implantado estos dispositivos eran significativamente menos propensos a caer; un estudio retrospectivo determinó una tasa significativa menor de lesiones en cabeza y otras lesiones en caídas con barandillas subidas; 12 estudios describieron un perjuicio directo por el uso de barandillas de cama. La RS señala que es difícil realizar ensayos clínicos convencionales de una intervención ya incorporada en la práctica; todos los estudios incluidos tenían limitaciones metodológicas. Concluye que las lesiones graves por uso de las barandillas, están generalmente relacionadas con el manejo de dispositivos con diseños anticuados y/o montaje incorrecto y que estos dispositivos, en sí, no parecen aumentar el riesgo de caídas o lesiones por caídas. Por lo que sugiere que las organizaciones no debe apuntar a la reducción universal de uso de las barandillas, pero deben centrarse en la eliminación de equipos obsoletos y reducir su uso inapropiado sobre la base de caso por caso.
Como conclusiones claves señala:
- Las barandillas, utilizadas para prevenir caídas accidentales de la cama, no son medios de coerción y la mayoría de los pacientes encuentran aceptable su uso.
- No hay evidencias de que el aumento de barandillas aumenten las caídas de la cama o las lesiones relacionadas con caídas.
- Las muertes por atrapamiento en las barandillas no son un riesgo inherente a su uso, por lo general se relacionan con un diseño pasado de moda, montaje incorrecto y combinaciones incompatibles de equipos.
- Las organizaciones sanitarias y los profesionales deben ser alentados a reducir el uso inadecuado de barandillas en lugar de presionarles para que reduzcan de forma general y universal su uso.
Una valoración crítica(4) de la RS anterior se pregunta “¿Son eficaces las barandillas de las camas como prevención ante las caídas?”. Indica que existe un gran desconocimiento con respecto a las alternativas a la restricción física.
Hace varias recomendacionesen el caso de utilizar barandillas:
- Las barras de las barandillas nunca deben de ser verticales, sino horizontales, y si es posible, mejor una estructura lisa, sin barras. Si fuera de barras, y para evitar atrapamientos, la distancia entre las barras debe tener menos de 12 cm y el ángulo formado por la cama y la barandilla, debe de ser menos de 6 cm o más de 25 cm.
- Comprobar que el tamaño del colchón (incluso colchones antipresión/antiescaras) es el adecuado para la cama.
- Verificar si la barandilla está defectuosa o rota, y que ésta quede siempre bien colocada.
- Analizar caso por caso, y cuando se decida utilizar estas medidas restrictivas: comprobar su integridad y estado, eliminando aquellos equipos que estén obsoletos o sean inadecuados; valorar si el correcto tratamiento de la patología que presente el paciente puede disminuir la necesidad de empleo de restricción física o acortar el periodo que se va a mantener la medida; conocer sus antecedentes médicos, tratamiento habitual, existencia de patología aguda, etc., realizando una evaluación exhaustiva, ajuste de tratamientos que fuesen necesarios e intervención sobre aquellos aspectos modificables que pudieran estar relacionados.
- Intentar medidas alternativas: abordaje o contención verbal, para desactivar situaciones de agitación, reducción de estímulos provocadores de respuestas violentas, cambios en el entorno, en el mobiliario (Ej. bajar la cama a ras del suelo, para prevenir consecuencias graves ante una caída), búsqueda de ubicación más adecuada y segura, revisión y modificación de su medicación, optimización de recursos e implicación de la familia.
Otra RS posterior(5) evalúa la efectividad de las intervenciones diseñadas para prevenir las lesiones del paciente y las caídas de la cama. Se incluyeron dos ECAs con 22.106 participantes. No se identificaron ECAs sobre el uso de barandas en la cama, pero indica sobre dichos dispositivos que son la intervención más frecuente diseñada para prevenir las caídas de la cama, sin embargo, su efectividad es incierta y el atrapamiento entre las barandas también puede provocar lesiones. Concluye que aún es dudosa la efectividad de las intervenciones diseñadas para prevenir las lesiones del paciente relacionadas con su estancia en cama (incluyen barandas en la cama, camas de baja altura y alarmas de salida de la cama). Las pruebas disponibles no muestran aumentos ni disminuciones significativas en la tasa de lesiones con el uso de camas de baja altura ni de alarmas de salida de la cama. Las limitaciones de los dos estudios de esta revisión incluyen falta de cegamiento y poder estadístico insuficiente.
La RN(6) sobre el uso de restricciones físicas en las personas mayores señala que es una práctica común en muchos países. Las barandas en la cama, cinturones en las sillas o mesas sujetas delante de las sillas son las restricciones físicas de uso más frecuente. Estas limitaciones en la mayoría de los casos se utilizan como medidas de seguridad y de prevención de caídas. En el ámbito hospitalario, el uso seguro de los dispositivos sanitarios es también una razón importante para los sistemas de retención.
Los predictores para el uso de restricciones físicas son: poca movilidad, estado de deterioro cognitivo, alta dependencia del paciente y riesgo de caídas en opinión de las enfermeras. Además, hay indicios de que los sistemas de retención están relacionados con las características de la organización. Entre los efectos adversos del uso de los medios de restricción se señalan: caídas, úlceras por presión, depresión, agresión y muerte.
El ECA (multicéntrico)(7) evalúa el uso de una guía basada en la teoría de la intervención multicomponente para reducir la prevalencia del uso de la restricción física en residencias de ancianos. La intervención (n 2283) se basó en una guía específicamente desarrollada según la teoría de la planificación de la conducta basada en la evidencia. Los componentes eran sesiones de grupo para todo el personal de enfermería, formación adicional para las enfermeras clave designadas y material de apoyo para los enfermeros, residentes, tutores legales y familiares. El grupo control (n 2166 ) recibió información estándar. El resultado primario fue el porcentaje de residentes con restricciones físicas (barandillas bilaterales en las camas, cinturones, mesas fijas y otras medidas que limitan el libre movimiento corporal). Los resultados secundarios incluyeron el uso de la restricción a los 3 meses, caídas, fracturas relacionadas con caídas y prescripción de medicamentos psicotrópicos. Al inicio del estudio, el 30,6% de los residentes del grupo control tenían restricciones físicas vs 31,5% de los residentes del grupo de intervención. A los 6 meses, las tasas fueron 29,1% vs 22,6%, respectivamente, una diferencia de 6,5%. Las medidas de restricción física se usaron con menos frecuencia en el grupo intervención. Los índices se mantuvieron estables de 3 a 6 meses. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las caídas, fracturas relacionadas con caídas, y prescripción de medicamentos psicotrópicos. Se concluye que una guía basada en la teoría de intervención multicomponente en comparación con la información estándar redujo el uso de restricciones físicas en las residencias.
El BP(8) para disminución del uso de la sujeción mecánica en unidades de agudos y residencias incluye una tabla con alternativas a dichas sujeciones: cambios en el entorno (mejorar iluminación), seguridad en la cama (colchones cóncavos, cojines y almohadas, rodillos acolchados, bajar la altura, camas sin barandillas o medias barandillas en camas bajas, etc.), aseo y continencia (conocer las necesidades de cada paciente, observación y supervisión, etc.), alarmas (en la cama, habitación, etc.), alternativas fisiológicas (comprobar medicación, evitar insomnio, etc.), alternativas psicosociales (compañía, aumentar las visitas, etc.), actividades y programas (de ejercicios y rehabilitación, deambulación, rutinas diarias, etc.) y cuidados de enfermería (supervisión y observación, aumentar plantilla, evaluación y registro de situaciones que puedan alterar el comportamiento, etc.).
También incluyen otra tabla con sugerencias de alternativas en grupos específicos de pacientes: con daños cognitivos; con riesgos de caídas; con deambulación errática; que manipulan los equipos médicos; agitadas o violentas y pacientes con problemas de movilidad.
