En base a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC) y un sumario de evidencia, en el caso planteado, independientemente del resultado negativo de las pruebas, estaría indicado un ciclo completo de quimioprofilaxis por potencial tuberculosis (TBC) latente (isoniazida durante 9 meses), en base al riesgo aumentado de desarrollar enfermedad tuberculosa de los pacientes en tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) que han tenido contacto cercano con casos de tuberculosis activa.
La GPC sobre el estudio de los contactos de pacientes con TBC infecciosa(1), publicada por los Centers for Disease Control and Prevention en 2005, comenta que entre los contactos hay casos con un Mantoux negativo o un test IGRA (Interferon Gamma Releases Assays) negativo, que es probable que tengan infección latente y que presentan un mayor riesgo de enfermedad grave o de peores resultados si se produce la enfermedad tuberculosa. Entre los posibles ejemplos incluyen a los contactos cercanos que tienen < 5 años, los que están inmunocomprometidos debido a la infección por VIH, o los que se van a someter a un tratamiento con antagonistas TNF-α (los cuales indica aumentan el riesgo de progresión de infección latente por TB a enfermedad tuberculosa).
En cuanto a la necesidad de quimioprofilaxis primaria la guía especifica que las personas en tratamiento con antagonistas TNF-α estarían dentro de los contactos que se beneficiarían del tratamiento durante el periodo ventana (periodo de 8 a 10 semanas en el que la prueba de la tuberculina puede aún hacerse positiva tras una primera prueba con resultado negativo) e incluso sugieren que es probable que se beneficien de un ciclo completo de tratamiento (más allá de dicho período ventana).
En una GPC italiana más reciente y centrada en el uso de antagonistas TNF-α en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal(2) se recomienda quimioprofilaxis en todos los pacientes con Mantoux con induración ≥ 5 mm o con test IGRA positivo en los que se plantea la utilización de antagonistas TNF-α (nivel de evidencia 5; grado de recomendación D)*. Los pacientes con Mantoux negativo (<5 mm) o IGRA negativo también deberían ser tratados por TBC latente si hay evidencia, en una radiografía de tórax, de enfermedad tuberculosa previa o si hay antecedente de exposición previa a la TBC (nivel de evidencia 5; grado de recomendación D)*. El tratamiento indicado en pacientes con infección latente de TBC sería isoniazida durante 9 meses (nivel de evidencia 3b; grado de recomendación B)*.
Y en una GPC danesa de 2012(3) se identifica también como un factor de riesgo de TBC latente el contacto cercano con pacientes con TBC infecciosa e indica remitir a estos contactos para tratamiento profiláctico en caso de necesidad de tratamiento con antagonistas TNF-α.
De forma similar, el sumario de evidencia de Uptodate(4) recomienda tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniazida durante 9 meses) para todos los pacientes que planean tomar un inhibidor TNF-α que tienen un Mantoux con induración ≥ 5 mm o un test IGRA positivo y considera que aquellos pacientes con Mantoux negativo (< 5 mm) o IGRA negativo también deberían ser tratados de igual forma si hay evidencia de enfermedad tuberculosa previa en la radiografía de tórax (por ejemplo, evidencia de fibrosis regional con o sin adenopatías hiliares) o si existe evidencia epidemiológica de exposición previa a la tuberculosis (por ejemplo, después de haber estado en contacto cercano con un caso de tuberculosis o haber residido en un país de alta incidencia de la tuberculosis) (grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables).
Comentar por último que la GPC sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la TBC de Guíasalud(5) se incluye entre las condiciones clínicas con aumento del riesgo de progresión a TBC a las personas en tratamiento con inhibidores TNF-α (se consideran contactos de alta prioridad) aunque no se precisa el manejo terapéutico a seguir en caso de contacto cercano con caso índice de TBC.
*Ver en texto completo del documento.
