Los documentos de información farmacoterapéutica consultados(1,2) mencionan entre las precauciones especiales a tener en cuenta al usar vareniclina para deshabituación del hábito tabáquico que, en estudios post-comercialización se han reportado eventos neuropsiquiátricos graves (por ejemplo, depresión, ideación suicida, intento de suicidio y suicidio consumado), durante o después de la interrupción del tratamiento, y en pacientes con o sin enfermedad psiquiátrica preexistente (aunque con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de trastornos psiquiátricos en comparación con aquellos sin antecedentes de trastornos psiquiátricos); estos informes sugieren la necesidad de tratar con precaución a los pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica, con monitorización cercana e interrupción o reducción de la dosis en caso necesario.
No obstante, en base a la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC)(3,4), una evaluación de tecnologías sanitarias(5) y dos sumarios de evidencia(6,7), por el momento no se ha establecido de manera definitiva la relación causal entre la utilización de vareniclina y la aparición efectos adversos psiquiátricos graves, y ha quedado demostrada su eficacia para la deshabituación tabáquica. Por tanto, la utilización de vareniclina se encuentra entre las opciones terapéuticas recomendadas en pacientes con enfermedad mental grave (EMG) estable (incluyendo la esquizofrenia). En todo caso se recomienda vigilar de forma estrecha al paciente por si aparecen síntomas psiquiátricos, debiendo interrumpirse de forma inmediata el tratamiento en el caso de que estos síntomas aparezcan. Se ha de tener en cuenta, además, el efecto que la supresión del hábito tabáquico tiene en el metabolismo de algunos antipsicóticos y la necesidad de valorar el ajuste de las dosis en caso de que para la deshabituación se utilice vareniclina(4,8).
En septiembre de 2017 se publicó en Guiasalud una GPC sobre el manejo farmacológico y psicológico de los pacientes con un trastorno mental grave y un trastorno por uso de sustancias(3). En cuanto a la esquizofrenia y la dependencia a la nicotina se plantea, entre otras, la pregunta de si “¿es eficaz la administración de vareniclina coadyuvante para la mejoría de los síntomas de esquizofrenia, para la disminución del consumo de nicotina o para la mejoría de las variables pragmáticas y de funcionalidad en los pacientes con esquizofrenia y consumo de nicotina?”.
Al respecto se indica que la vareniclina coadyuvante fue más eficaz que el placebo para el desenlace abstinencia a las 12 semanas del tratamiento activo, por lo que se recomienda su utilización en estos pacientes ya que este fármaco está aprobado para el tratamiento de la dependencia de nicotina (recomendación fuerte)*.
En cuanto a las otras variables de resultado:
- No existe evidencia sobre la eficacia de la administración de vareniclina coadyuvante en los síntomas de esquizofrenia, por lo que no es posible efectuar ninguna recomendación.
- No existe evidencia sobre la eficacia de la administración de vareniclina coadyuvante en las variables pragmáticas, por lo que no es posible efectuar ninguna recomendación.
En una GPC de NICE de 2014(4) que aborda el manejo del paciente con esquizofrenia se considera:
- Ofrecer a las personas con psicosis o esquizofrenia que fuman ayuda para dejar de fumar, incluso si los intentos anteriores no han tenido éxito, teniendo en cuenta el potencial impacto significativo de la reducción de fumar cigarrillos en el metabolismo de otros medicamentos, particularmente clozapina y olanzapina.
- Valorar uno de los siguientes tratamientos para ayudar a las personas a dejar de fumar: terapia de reemplazo de nicotina (TRN) (generalmente una combinación de parches transdérmicos con productos de acción corta, como un inhalador, chicles, pastillas o aerosoles) para personas con psicosis o esquizofrenia; o bupropion para personas con un diagnóstico de esquizofrenia; o vareniclina para personas con psicosis o esquizofrenia.
- Advertir a las personas que toman bupropión o vareniclina que existe un mayor riesgo de reacciones adversas neuropsiquiátricas y controlarlas regularmente, particularmente en las primeras 2-3 semanas de tratamiento.
Destacamos una GPC australiana(8) sobre la esquizofrenia que, sin hacer recomendaciones concretas sobre el tratamiento a utilizar, recomienda que se debe alentar a las personas a reducir o dejar de fumar tabaco teniendo en cuenta que fumar puede aumentar el metabolismo de algunos agentes antipsicóticos (por ejemplo, clozapina, olanzapina o haloperidol) a través de la inducción de ciertas enzimas hepáticas, particularmente CYP 1A2 (los niveles plasmáticos de clozapina y olanzapina puede reducirse hasta en un 50% en personas que fuman) y que si los pacientes que tomas estos fármacos cesan de fumar abruptamente, los niveles plasmáticos pueden aumentar sustancialmente y muy rápido. En consecuencia, apunta que los pacientes con tratamiento farmacológico para dejar de fumar deberían controlarse de cerca y la dosis de los antipsicóticos debería ajustarse si es necesario (la TRN, por el contrario, no tiene ningún efecto en esta vía de inducción).
En una evaluación de tecnologías sanitarias de la “Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health” de 2017(5), tras una revisión sistemática de la literatura sobre la efectividad y seguridad de las intervenciones para el cese del hábito tabáquico en pacientes con EMG concluye que:
- A pesar de las dudas sobre su seguridad, no se ha encontrado evidencia de un mayor riesgo de eventos adversos en comparación con la población general, o de un empeoramiento de los síntomas psiquiátricos cuando se usa TRN, vareniclina o bupropión en personas con EMG.
- Aunque las tres intervenciones mostraron mejorar las tasas de abandono del hábito de fumar en comparación con el placebo o ningún tratamiento, vareniclina y bupropión pueden ser más efectivos que la NRT, y el apoyo psicosocial adicional puede mejorar el éxito.
- Las náuseas y los trastornos del sueño fueron comunes al utilizar vareniclina, pero una vez alcanzado su punto máximo estos efectos declinan con el tiempo.
- El mantenimiento del efecto más allá del período de tratamiento no fue generalmente medido, ni la variabilidad del efecto con diferentes dosis (a excepción de un estudio que encontró que una mayor dosis de TRN no mejoró los resultados).
- En general, la calidad de los estudios fue baja y el tamaño muestral pequeño, lo que sugiere la necesidad de estudios adicionales con adecuado poder estadístico.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre farmacoterapia en pacientes con esquizofrenia y trastorno por abuso de sustancias(6) comenta sobre vareniclina que los ensayos clínicos realizados muestran que este fármaco aumenta las tasas de abandono del hábito tabáquico en pacientes con esquizofrenia y que los informes de mayor ideación suicida e intentos de suicidio asociados con el fármaco no se han confirmado en un metanálisis de los datos disponibles. En este metaanálisis(9) se incluyeron 5 informes de casos, 1 serie de casos, 1 estudio retrospectivo, 10 estudios prospectivos (17 publicaciones) y 1 resumen de un congreso que describen el uso de vareniclina en pacientes estables con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. De los 260 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que recibieron vareniclina en estos documentos, 13 pacientes (5%) experimentaron la aparición de síntomas psiquiátricos o su empeoramiento, aunque 3 de los 13 pacientes experimentaron un efecto negativo muy breve después de 1 dosis; ningún paciente experimentó ideación suicida o conductas suicidas.
No obstante, respecto al manejo de pacientes con esquizofrenia que intentan dejar de fumar, el sumario sugiere tratamiento de primera línea con TRN en combinación con tratamiento psicosocial orientado al comportamiento en lugar de otros medicamentos (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Se consideran el bupropión y la vareniclina como una alternativa razonable a la TRN en pacientes estables sin ideación suicida o antecedentes de conducta suicida. Añade que en los pacientes con esquizofrenia que intentan dejar de fumar y que reciben medicación para dejar de fumar deben controlarse estrechamente para detectar depresión, suicidio o exacerbación de los síntomas psiquiátricos existentes y que algunos clínicos adoptan un enfoque más conservador con vareniclina, no prescribiendo el medicamento a pacientes con síntomas depresivos prominentes.
En cambio, en el sumario de evidencia que revisa el tratamiento farmacológico para dejar de fumar(7) el bupropión y la vareniclina se consideran terapias de primera línea para dejar de fumar en pacientes con esquizofrenia.
* Ver en el texto completo del documento.
