En base a la información que aportan los documentos seleccionados, concluimos que no hay marcadores clínicos, ecográficos o biológicos (por ejemplo, el valor sérico de beta gonadotropina coriónica humana [b-GCH]) que puedan predecir la rotura de un embarazo ectópico (EE) tubárico. Dichos documentos comentan que pueden ocurrir la rotura de un EE con cualquier valor sérico de b-GCH, con casos documentados en mujeres con valores muy bajo e incluso en mujeres cuyos valores de b-GCH estaban disminuyendo (en la evaluación seriada de los niveles séricos). Sin embargo, un estudio de validación de pruebas diagnósticas generado a partir de una serie de casos retrospectiva(1) establece un valor sérico de 1.855 UI/L como punto de corte por encima del cual existiría un mayor riesgo de rotura tubárica en mujeres con EE tubárico (fundamentalmente si este valor se asocia a un diámetro de la masa tubárica ≥ 2 cm) y, mientras que algunos estudios observacionales(2-6) no encuentran relación entre los valores séricos de b-GCH y el riesgo de rotura tubárica, otros estudios(7-9) identifican un valor de b-GCH superior a 5.000 UI/L (5.000 mUI/mL) como un factor de riesgo de rotura tubárica (odds ratio [OR] para la rotura de entre 4,40 y 1,85).
En la guía de práctica clínica (GPC) de NICE de 2012 sobre el EE y al aborto(10) se consideraba de elección el manejo quirúrgico del EE en el caso de mujeres con un nivel de b-GCH superior a 5.000 UI/L, con una masa anexa mayor de 35 mm o con latido fetal visible en la ecografía, los estudios mostraban un mayor riesgo de rotura en este grupo de mujeres.
No obstante, en el resto de GPC consultadas que abordan el manejo del EE(11-16) no encontramos mención a la existencia de un valor umbral de b-GCH a partir del cual aumente el riesgo de rotura de un embarazo tubárico. Se hace referencia, en cambio, a que puede ocurrir la rotura de un EE tubárico con niveles muy bajos de b-GCH e incluso cuando se constata que los niveles de b-GCH están disminuyendo.
El sumario de evidencia de Best Practice sobre el EE(17) indica igualmente que la rotura puede ocurrir con cualquier nivel de b-GCH pero establece (en base a los resultados de un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas(1), generado a partir de una serie de casos retrospectiva) que la rotura tubárica es poco probable si el tamaño del EE es < 2 cm y el nivel de b-GCH es < 1.855 IU/L (1.855 mIU/mL).
En dicho estudio(1) (N = 211 casos de EE tubárico) la tasa de rotura tubárica (confirmada con cirugía) fue del 14,7 % (n= 31). Entre las variables clínicas evaluadas en cada uno de los casos estaba el valor de la b-GCH en el momento del ingreso, obteniéndose un valor medio en los casos de rotura tubárica de 7.231+/- 5.717 UI/L. El análisis de la curva ROC (“Receiver Operating Characteristic”) para la concentración de b-GCH en el momento del ingreso estima un área bajo la curva ROC de 0,93 y el mejor valor de corte de la concentración sérica de b-GCH al ingreso fue de 1.855 UI/L. Fueron 100 los casos con niveles de b-GCH por encima de 1.855 IU/L y el umbral de 1.855 IU/L para la rotura tubárica tuvo una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 60,5%, con un valor predictivo positivo del 29% y un valor predictivo negativo del 98%. Entre los casos con un valor de b-GCH al ingreso < 1.855 IU/L (n= 111) sólo hubo 2 casos de rotura.
Además, las pacientes con niveles de b-GCH al ingreso ≥ 1.855 IU/L se clasificaron de acuerdo al diámetro de la masa del EE (≤ 2 cm y > 2 cm). Hubo 43 casos de EE con tamaño > 2 cm y un valor de b-GCH ≥ 1.855 IU/L. Entre estos casos ocurrieron 31 eventos de rotura tubárica y entre los casos con diámetro < 2 cm no ocurrió ninguna rotura (p= 0,001).
Los autores destacaban que, en base a estos hallazgos, en pacientes hemodinámicamente estables en con tamaño del EE ≥ 2 cm y un valor sérico de b-GCH al ingreso ≥ 1.855 IU/L se debía valorar y vigilar cuidadosamente la posibilidad de rotura tubárica e informar a la paciente en consecuencia.
Sin embargo, en otra serie de casos retrospectiva(2), realizada con el objetivo de evaluar la correlación entre los hallazgos ecográficos y la rotura tubárica y los niveles de b-GCH, no identificó un nivel de corte de b-GCH que predijera la rotura tubárica. El estudio incluyó 231 EE que ocurrieron en 227 pacientes (hubo 4 pacientes con 2 EE durante el período del estudio). Se realizó cirugía en 143 casos de EE, en 36 de los cuales se encontró una rotura tubárica (25,2%). De estas 143 mujeres se valoró el nivel de la b-GCH en 139 de ellas y se encontró que la relación entre los niveles de b-GCH y la rotura tubárica no fue estadísticamente significativa. Destacan los autores que en 7 de las 72 pacientes con b-GCH < 500 mIU/ml (9,7%) se encontró una rotura de las trompas de Falopio en la cirugía.
Por otra parte, se han identificado otros estudios observacionales (todos series de casos retrospectivas en las que se realiza una comparación entre los casos de EE en los que se produjo una rotura tubárica y los casos de EE en los que no ocurrió dicha rotura), que fueron realizados con el objetivo de determinar los factores de riesgo de rotura de las trompas en una mujer con un EE en esa localización, y que muestran resultados contradictorios: mientras que algunos de ellos no encuentran diferencias significativas entre los niveles de b-GCH que presentan las mujeres con EE que sufren un rotura tubárica y los niveles de las mujeres que no la sufren(2-6), en otros estudios se observa un mayor riesgo de rotura en el grupo de mujeres que presenta niveles séricos elevados de b-GCH (> 5.000 UI/L)(7-9).
Entre los documentos que no encuentran asociación(3-6) comentamos los resultados de una de las series de casos comparativas(6) en la que se evaluaron, de forma retrospectiva, los datos clínicos de 236 EE de los cuales el 26,3% sufrieron una rotura tubárica (n= 62). La rotura tubárica se produjo con cualquier nivel de b-GCH, incluso en los casos de EE con niveles por debajo de 100 mIU/mL así como tampoco hubo asociación entre los otros factores de riesgo analizados (como la edad gestacional o los hallazgos ecográficos). Los autores concluían en consecuencia que la rotura tubárica no se puede predecir sobre la base de ningún factor de riesgo conocido.
Similares hallazgos muestran series de casos más recientes(3-5).
De entre las series de casos comparativas que obtienen que niveles elevados de b-GCH se asocian a un mayor riesgo de rotura de un EE tubárico(7-9) destacamos:
- En uno de los estudios(7)(N = 495 mujeres con embarazo tubárico entre las cuales 162 tuvieron una rotura tubárica y 333 no sufrieron esta complicación) el análisis de regresión logística multivariante realizado identifica como factores de riesgo de rotura tubárica la edad gestacional > 8 semanas (OR: 4,69), un valor de b-CGH > 5.000 mIU/ml (OR: 2,43) y un tamaño de la masa tubárica > 30 mm (OR: 12,09).
- En otro de los estudios(8) (N = 232 EE de los cuales en 88 se produjo una rotura [37,9%]) el análisis de regresión logística reveló como factores de riesgo significativos para la rotura de trompas el tener 6-8 semanas de amenorrea (OR: 3,67; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,60-8,41) y > 8 semanas de amenorrea (OR: 46,46; IC 95%: 14,20-152,05) y también el hallazgo de niveles de b-GCH en suero 1.501-5.000 UI/ml (OR: 4,11; IC 95%: 1,53-11,01) y niveles > 5.000 UI/ml (OR: 4,40; IC 95%: 1,69-11,46).
- Y en el tercer de los estudios seleccionados(9) (439 casos de EE; 439 con rotura tubárica y 299 EE sin este desenlace) el análisis de regresión logística multivariante reveló que el antecedente de EE previo (OR 2,88; IC 95% 1,92-4,33) y el nivel de b-GCH ≥ 5.000 mIU/ml (OR 1,85; IC 95% 1,12-3,06) fueron los únicos factores de riesgo significativos para la rotura tubárica.
