Preevid

Para la respuesta seleccionamos, entre los numerosos documentos que podrían ser útiles para responder, Guías de Práctica Clínica(GPC) y sumarios de evidencia actualizados en los dos últimos años.

Para la GPC inglesa de SIGN⁽¹⁾ estaría indicado tratar si, tras una infección aguda por el virus de la hepatitis C (VHC), la infección persiste pasados tres o seis meses después del diagnóstico de infección por el VHC.

Para la GPC de la "American Gastroenterological Association" (AGA)⁽²⁾ son candidatos a tratamiento las personas con presencia de anticuerpos positivos antivirus de la Hepatitis C, presencia de carga viral - es decir ácido ribonucleico (ARN) del VHC positivo- y una afectación hepática compensada. La elevación de las transaminasas no es un requisito necesario para iniciar el tratamiento. Los pacientes con transaminasas normales son candidatos a terapia antiviral, o a observación y seguimiento; optar por una u otra está en función de las características individuales y está influenciado por factores como la motivación a seguir el tratamiento, el genotipo del virus, la actividad histológica y el grado fibrosis existente.

La revisión de Uptodate⁽³⁾, mantiene las indicaciones de la Guía de la "American Association for the Study of Liver Diseases" (AASLD)⁽⁴⁾, que son las más detalladas y que diferencia tres situaciones:

• A) En los que el tratamiento es ampliamente aceptado, que serían los que reuniesen las siguientes condiciones:
  • Al menos 18 años de edad.
  • Valores elevados de transaminasas.
  • Biopsia hepática con fibrosis significativa.
  • Enfermedad hepática compensada (Bilirrubina en suero < 1,5 gr/dl; albumina >3,4 gr/dl; recuento de plaquetas > 75.000 , y sin presencia de ascitis o de encefalopatía hepática).
  • Aceptables índices bioquímicos y hematológicos (Hb> 13 gr/dl en hombres o >12 gr/dl en mujeres, creatinina < 1,5 mg /dl, recuento de neutrófilos > 1.500).
  • Desean ser tratados y están de acuerdo con los requisitos del tratamiento.

• B) Personas en las que el tratamiento debe ser valorado de forma individualizada (hay que valorar de forma cuidadosa beneficios y daños posibles):
  • Personas con transaminasas con valores normales de forma prolongada.
  • Fallos en tratamientos previos.
  • Usuarios habituales de drogas ilegales o de alcohol, pero que van a participar en un programa de deshabituación.
  • Hepatitis aguda C, en VIH positivo.
  • Menores de 18 años.
  • Biopsia hepática con ligera o moderada fibrosis.
  • Enfemedad renal crónica, cirrosis descompensada.
  • Posibles receptores de un traspante hepático.

• C) Personas en las que el tratamiento está contraindicado:
  • Sindrome depresivo no controlado.
  • Que han recibido un trasplante hepático,cardíaco o hepático.
  • Hepatitis autoinmune.
  • Hipertiroridismo no tratado.
  • Embarazadas o mujeres que no van a seguir un método eficaz contraceptivo durante el tratamiento.
  • Hipertensión severa, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, diabetes mal controlada, enfemedad pulmonar obstructiva crónica.
  • Menores de 3 años.
  • Hipersensibilidad a fármacos que se emplean en el tratamiento.

La revisión de Dynamed⁽⁵⁾ mantiene criterios parecidos a los ya expuestos:

• Admite que las indicaciones de tratamiento son controvertidas y que hay que sopesar los beneficios, costes y posibles efectos adversos.
• En general recomienda la terapia antiviral en pacientes con una infección por VHC, en ausencia de contraindicaciones al tratamiento antiviral y que muestran:
  • una elevación de forma persistente de los niveles sanguíneos de transaminadas (más de 6 meses),
  • un RNA positivo del VHC y
  • una biopsia hepática mostrando una hepatitis activa (fibrosis portal y al menos grados moderados de inflamación y necrosis).
• También estaría recomendada la terapia antiviral en pacientes con niveles normales de transaminasas y con una carga viral documentada y fibrosis demostrada en biosia hepática.
• Está controvertida la terapia en pacientes con:
  • niveles normales de transaminasas de forma persistente,
  • enfermedad histológica ligera,
    
  • cirrosis compensada,
  • edad menor de 18 años o mayor de 60 años.
• No deben ser tratados con interferon alfa-2b los pacientes con una cirrosis descompensada y deben ser valorados para un trasplante hepático.

Sobre el tratamiento tras un contagio:

• Para la guía de la AGA⁽²⁾, el riesgo de infección por el VHC después de un pinchazo accidental con una aguja es lo suficientemente bajo como para esperar a retrasar la terapia antiviral hasta que la infección por el VHC esté documentada virológicamente y bioquimicamente. Los pacientes con hepatitis aguda C son candidatos para terapia antiviral después de un período de observación en el que valorar la posible desaparición espontánea del virus ("aclaramiento").

• La Guía de los "Centers for Disease Control and Prevention"(CDC)⁽⁶⁾, sobre el manejo de estas situaciones indica que:
  • Las personas infectadas por primera vez por el VHC, habitualmente están asintomáticas o presentan una enfermedad clínica muy suave.
    
  • El ARN del VHC puede ser detectado en la sangre entre 1-3 semanas después de la exposición.
    
  • El tiempo promedio entre la exposición al VHC y la aparición de anticuerpos VHC (anti-VHC) es de 8 a 9 semanas y los anti-VHC se puede detectar en sangre en más del 97% de las personas infectadas a los 6 meses después de la exposición.
    
  • La infección crónica por el VHC se presenta del 60-85% de las personas infectadas por el VHC y el 60-70% de los infectados de forma crónica tienen evidencia de enfermedad activa del hígado.
    
  • Aconseja, antes de decidir si tratar, realizar un seguimiento durante varias semanas, Debe ser valorada la posibilidad de una infección activa y la presencia o desarrollo de una enfermedad crónica hepática. Se deben medir el ARN del VHC y las transaminasas.