1. Respecto al primer aspecto de la pregunta:
- Se han revisado varias guías clínicas de reciente publicación (1,2,3,4) sobre el manejo de la enfermedad renal crónica (ERC) . Todas coinciden en considerar que la presencia de ERC es un factor de riesgo para la ECV y que entre las acciones terapéuticas a seguir en estos pacientes es clave la reducción del riesgo cardiovascular pero no relacionan la hiperuricemia (HU) asociada a la ERC como un factor de riesgo específico.
- En una revisión de Uptodate sobre el manejo de la ERC(5) también se evidencia que se trata de un factor de riesgo independiente para la ECV. Entre los pacientes afectos, el riesgo de muerte, principalmente debido a ECV, es mucho más alto que el riesgo de requerir diálisis. En otros sumarios relacionados las conclusiones son similares (6,7). Tampoco encontramos en estos sumarios que la HU asociada a la ERC se relacione con un factor de riesgo añadido para ECV.
- Por otra parte, también en Uptodate(7) incluye la hiperuricemia HU como un posible factor de riesgo de enfermedad coronaria. Describen estudios epidemiológicos que mostraban como la HU se asociaba a un incremento de la mortalidad en pacientes con o sin patología coronaria previa. Como mecanismos de tal incremento del riesgo se sugieren el desarrollo de hipertensión y estrés oxidativo. Sin embargo, no está claro si la HU tiene un efecto causal o, como se ha sugerido con frecuencia, es simplemente un indicador de otros factores de riesgo como la hipertensión, dislipemia y diabetes. La HU también ha sido identificada como un factor de riesgo de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (8).
- Una revisión de Baker et al (9), que pretendía determinar si la HU era un factor de riesgo independiente para la ECV ,concluye que: "los niveles elevados de ácido úrico son probablemente un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular en individuos de alto riesgo. Sin embargo,la magnitud del exceso de riesgo atribuible a la elevación del ácido úrico es probablemente pequeña en individuos sanos". Consideran que la pregunta de si la reducción de los niveles de ácido úrico por si misma es beneficiosa en pacientes de alto riesgo puede ser dificil de contestar definitivamente. Son necesarios trabajos que evalúen el efecto del tratamiento de la hiperuricemia en los resultados cardiovasculares de dichos pacientes.
- Un ECA posterior(10), en el que se evaluaron los niveles de ácido úrico en 283 casos de enfermedad arterial periferica y se compararon con casos sin patología, concluye que la HU (niveles de ácido úrico >7.0 mg/dL) es un factor de riesgo independiente (pero no estadísticamente significativo) para la enfermedad arterial periferica.
2. En relación a la decisión de tratar la HU para enlentecer la progresión de la enfermedad renal:
- Una guía clínica de 2004(11) refiere que: "el tratamiento de la HU no retarda la progresión del fallo renal y no puede ser recomendado para esta indicación (nivel de evidencia 4)". En el momento de la publicación los autores no encontraron ECAs dirigidos a evaluar el efecto del tratamiento de la HU en la progresión del fracaso renal. La mayoría de los estudios eran series de casos de pequeño tamaño o descripciones de casos que sugerían que el tratamiento de la HU per se no influía en la progresión de la insuficiencia renal.
- En Clinical Evidence(12) se considera la HU como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de enfermedad renal terminal (ERT) en base a los resultados de un estudio de cohortes(13) en el que participaron 48,177 individuos (22,949 hombre, 25,228 mujeres) mayores de 20 años. La prevalencia de hiperuricemia (ácido úrico sérico > o = 7.0 mg /dL [> o = 416 micromol / L] en hombres y > o = 6,0 mg / dl [>o = 357 micromol / L] en las mujeres) fue del 31.9% en hombres y 13.6% en mujeres. Tras 7 años de seguimiento, 103 participantes (53 hombres, 50 mujeres) entraron en el programa de diálisis. La incidencia de ERT fue de 1.22 en hombres sin HU y 4.64 en hombres con HU y en 0.87 mujeres sin HU y 9.03 mujeres con HU. Concluyen los autores que la HU se asoció con una mayor incidencia de ERT. En mujeres, la HU fue un predictor independiente de ERT. Plantean que estrategías para mantener los niveles de ácido úrico en el rango normal pueden reducir la carga poblacional de ERT.
- En el sumario de Uptodate que versa sobre la HU asintomática(14) se considera que, si bien existe una asociación entre HU y ERC, el deterioro de la función renal puede ser, en general, atribuible a factores de riesgo distintos de HU crónica. Hace referencia la revisión a la consideración clásica de que la HU mantenida era causa de una forma de fallo renal crónico lentamente progresivo (nefropatía úrica) debido al depósito de urato en el intersticio renal. Sin embargo, actualmente se considera una enfermedad poco frecuente. Entre las indicaciones de tratar la HU en pacientes asintomáticos exponen:
- HU mantenida cuando los concentraciones séricas son mayores de 13 mg/dL (773 µmol/L) en hormbres y 10 mg/dL (595 µmol/L) en mujeres. Consideren que estos altos niveles pueden provocar nefrotoxicidad.
- Si la excrección de ácido úrico excede de los 1100 mg (6.5 mmol) al día.
- En los pacientes sometidos a radioterapia o quimioterapia para prevenir el síndrome de lisis del tumor.
- En otra revisión de Uptodate(15) los autores establecen que la HU puede contribuir a la progresión de la ERC en parte por disminuir la perfusión renal vía estimulación de la proliferación celular de la musculatura lisa vascular de las arteriolas aferentes. Describen varios estudios epidemiológicos de publicación reciente que sugieren una asociación entre la ERC y niveles incrementados de ácido úrico pero consideran que la evidencia es insuficiente para establecer la recomendaciónd de tratar la HU con el objetivo de retrasar la progresión.
- Por otra parte en Dynamed (16) encontramos que el uso de alopurinol puede reducir la presión sanguínea sistólica y enlentecer la progresión de la enfermedad renal en pacientes con patología crónica y HU (nivel de evidencia 3). Remite la revisión a un ECA (17) de publicación posterior a la guía previamente mencionada. En dicho ECA participaron 54 paciente con HU y ERC y en base a los resultados se concluye que el alopurinol disminuye significativamente los niveles séricos de ácido úrico en pacientes hiperuricémicos con ERC leve o moderada; su uso es seguro y ayuda a preservar la función renal durante 12 meses de tratamiento comparado con los controles. Consideran los autores sin embargo, que los resultados deberían ser confirmados con estudios prospectivos en una cohorte de pacientes para determinar la eficacia a largo plazo del tratamiento con alopurinol y en subpoblaciones específicas de patología renal crónica.
3. No se ha encontrado información específica sobre los niveles de ácido úrico recomendados.
