Una Guia de Práctica Clínica Europea, actualizada en el 2008(1), establece entre las recomendaciones del tratamiento en la fase aguda del embolismo pulmonar (EP):
- En un EP de alto riesgo*:
- La terapia trombolítica debe ser empleada en pacientes con un EP de alto riesgo y que presentan un shock cardiogénico y/o una hipotensión persistente, a menos que esté contraindicada (Clase I, Nivel A)**
- La anticoagulación con heparina no fraccionada debe ser iniciada sin retraso (I,A)**
- En en un EP que no se considera de alto riesgo*:
- La trombolisis de rutina no está recomendada, pero podría ser considerada en pacientes seleccionados con un EP de riesgo intermedio, valorando el riesgo de sangrado (IIb,B)
- La terapia trombolítica no debe ser empleada en pacientes con un EP de riesgo bajo.(III,B)
- La anticoagulación debe ser iniciada sin retraso en pacientes con una probabilidad clínica elevada o intermedia, mientras el diagnóstico aún no ha sido establecido de forma definitiva.
*La guía recomienda establecer una clasificación de los embolismos pulmonares, en función del riesgo de mortalidad precoz, más que basada en la clasificación anatómica y/o de distribución del embolismo. En función de los marcadores de riesgo clínicos (shock, hipotensión), marcadores de disfunción ventricular derecho, y de lesión miocárdica, clasifica en tres grupos de riesgo: elevado(más del 15% de mortalidad precoz), intermedio (3-15%) y bajo (<1%). Con los datos aportados en la pregunta y si no presentara el paciente shock cardiogénico, ni hipotensión ,ni lesión miocardica, este paciente sería considerado de riesgo intermedio.
**Ver clasificación de los niveles de evidencia y grados de recomendación en el enlace de la Guía.
En una Guía Americana, actualizada también en el 2008(2), se establecen como recomendaciones de la trombolisis:
- A todos los pacientes se les debe realizar de forma rápida una estratificación del riesgo(Grado 1C)**.
- En los pacientes con evidencia de un compromiso hemodinámico los desarrolladores de la guía recomiendan emplear la terapia trombolítica, a menos que existan contrainidcaciones mayores o riesgo elevado de sangrado(Grado 1B)**. La trombolisis en estos pacientes no debe ser retrasada para evitar un shock cardiogénico irreversible.
- En pacientes seleccionados de alto riesgo sin hipotensión arterial y que presenten un bajo riesgo de sangrado, los desarrolladores de la guía sugieren la administración de terapia trombolítica (Grado 2B)**
- La decisión de emplear terapia trombolítica depende de la evaluación clínica de severidad del EP, del pronóstico y del riesgo de sangrado. Para la mayoría de pacientes con EP los desarrolladores de la guía no recomiendan el empleo de tratamiento trombolítico.(Grado 1B)**.
La revisión de Uptodate del tratamiento del embolismo pulmonar en fase aguda(3), sobre la eficacia de la trombolisis, concluye que:
- El impacto de la trombolisis, comparada con la anticoagulación aislada ha sido bien estudiado. La evidencia sugiere que la terapia trombolítica acelera la lisis del trombo y está asociada a beneficios fisiológicos a corto plazo, pero no ha sido demostrado que mejore la mortalidad.
- No se han realizado ensayos clínicos, ni metaanálisis que cuenten con suficiente tiempo de seguimiento para demostrar que la terapia trombolítica, seguida de anticoagulación, consigue una reducción en la mortalidad comparada con la anticoagulación aislada.
- Tras revisar dos metaanálisis y los ensayos clínicos publicados, concluye que aunque no se ha demostrado un beneficio claro, ni en la mortalidad ni en el recidiva de EP, la mayoría de los clínicos aceptan el EP de alto riesgo como una indicación para la trombolisis, ya que el éxito en la terapia puede salvar vidas.
