El Plan para la prevención y control de la Tuberculosis en España(1), recomienda para el tratamiento inicial una pauta de cuatro fármacos durante dos meses:isoniacida (INZ), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E). La fase de continuación consistirá en 4 meses de INZ y R. A continuación comenta:"no obstante, el mismo esquema sin E es posible que siga siendo válido en las CCAA en las que la tasa de resistencia global a H sea menor del 4%"; pero no ofrece ninguna argumentación, ni referencia bibliográfica a ese comentario.
En la revisión de dos guías de práctica clínica realizadas en distintos ámbitos sanitarios no se ha encontrado una referencia a que el nivel del 4% de resistencia a la isoniazida(I), suponga un indicador para modificar la pauta de tratamiento:
Una guía americana publicada en 2003(2) comenta que debido a que una relativamente alta proporción de pacientes adultos tiene una tuberculosis (TBC) causada por organismos que son resistentes a isoniacida (INZ), son necesarios 4 fármacos en la fase inicial para que la pauta de 6 meses sea máximamente efectiva. Por tanto, en la mayoría de circunstancias, la pauta de tratamiento para todos los adultos con una TBC no tratada previamente consitiría en una primera fase de 2 meses con INZ, rifampicina (R), piracinamida (P) y etambutol (E), seguida de 4 meses de tratamiento con I y R. Una vez realizado el antibiograma, en caso de que los bacilos sean sensibles, se suspendería el E.
Similares recomendaciones encontramos en otra guía inglesa, de publicación más reciente(3).
Una revisión sistemática publicada en el 2008 (4), y realizada con el objetivo de analizar el efecto de la resistencia inicial a los fármacos en la evolución de la tuberculosis, incluyó 22 ensayos clínicos y 7 estudios de cohortes. La revisión confirma que el pronóstico es peor en presencia de resistencia a fármacos y que ello puede ser un problema para las zonas con un elevado nivel de resistencia;pero no establece un nivel determinado de prevalencia en la comunidad de la resistencia a INZ como peor pronóstico en la evolución de la enfermedad.
La referencia al 4% de resistencia a INZ como un nivel en el que podría modificarse la terapia, se ha encontrado en una guía del año 1994 de la American Thoracic Society Medical y de los CDC(5). En la revisión del 2003, ya citada (1) , no se mantiene esa conclusión. Como única argumentación, esta publicación(5) establece que: "en el pasado, la tasa de resistencia primaria a la INZ en la mayoría de zonas de USA era menor al 4%; por lo tanto dos o tres fármacos se consideraba adecuado como tratamiento. Si la tasa comunitaria de resistencia inicial a INZ fuera menor del 4%, quizás podría ser aceptable un regimen inicial de menos de cuatro fármacos".
Un informe de la OMS sobre la resistencia a fármacos para la tuberculosis publicado en 1997(6), incluye una valoración de la tasa de resistencia como predictor del tratamiento y de la evolución. En ese apartado comenta la recomendación de los CDC publicada en 1994(5), matizando que, "aunque podría ser razonable la recomendación de tres fármacos cuando los niveles de resistencia primaria a la INZ o a la R sean bajos, esta decisión debe ser muy bien valorada dado el reducido coste marginal del cuarto fármaco en la fase inicial del tratamiento, y la disminución de la aparición de multiresistencia a largo plazo que el cuarto fármaco supone.
Mención a una resistencia a INZ superior al 4% como indicador de la utilización de un cuarto fármaco , durante los dos primeros meses del tratamiento, se ha localizado en varios documentos, sin que se ofrezca un argumento que lo justifique:
- en un artículo de la Revista Peruana de Epidemiología de 1996(7)se comenta:"La resistencia inicial a INZ superior al 4% justifica el uso de cuatro drogas durante los dos primeros meses de tratamiento antituberculoso en el Perú."
- un protocolo clínico de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosa y Microbiología Clínica , en el que no consta la fecha de actualización, incluye(8): "En aquellas zonas con resistencias primarias a INZ mayores del 4% se debe añadir estreptomicina o etambutol durante los dos primeros meses."
