En una revisión de Clinical Evidence actualizada en 2009(1) se recoge como tratamiento claramente beneficioso la amitriptilina. Incorpora la mirtazapina como probablemente beneficioso y alternativo al uso del anterior fármaco en caso de que el perfil de efectos adversos así lo aconseje. Recoge las técnicas de relajación como de efectividad desconocida.
Una revisión narrativa de UpToDate actualizada en 2008(2) especifica que la efectividad de amitriptilina permite una disminución significativa de la duración de la cefalea en 1,26 horas al día (IC95%=0,06-2,45). Se recomienda como tratamiento de elección para pacientes con cefalea crónica o episodios frecuentes. Se aconseja empezar con dosis bajas que se irán aumentando hasta alcanzar una clara mejoría clínica con aceptable tolerabilidad al fármaco. Recomienda esperar al menos entre 4 y 6 semanas para descartar su eficacia, manteniendo el tratamiento un mínimo de tres a seis meses tras conseguir un resultado clínico adecuado. En relación con el empleo de otros antidepresivos, incluye como probablemente eficaces la mirtazapina y venlafaxina, confirmando la poca utilidad clínica de los demás antidepresivos (ISRS). En esa misma línea hay una revisión sistemática de la Cochrane publicada en 2005, que analizó la eficacia a corto plazo (3 meses) en 636 pacientes(3). Sus resultados confirmaban que en pacientes con CT los ISRS eran menos eficaces que la amitriptilina.
En las conclusiones de otra revisión sistemática de la Cochrane publicada en 2004(4), se valoró la eficacia de diversos tratamientos físicos. Se analizó el efecto de manipulación espinal, magnetoterapia, TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) o masajes. Se concluía que estos tratamientos podían ser efectivos como tratamientos profilácticos con riesgo bajo de efectos secundarios. No hacía ninguna referencia específica a técnicas de relajación. A pesar de esta eficacia reflejaba la superioridad de amitriptilina en la prevención de crisis a lo largo del tratamiento.
Una sinopsis de la base de datos DARE presenta los datos de un metanálisis del año 2006 realizado sobre niños y adolescentes que habían tenido más de dos ataques/mes de CT o migraña(5). Recoge los resultados de 999 pacientes tratados con diferentes técnicas psicológicas, incluidas técnicas de relajación. Los autores concluyen que la eficacia de estos tratamientos se apoya en un nivel de evidencia 1a. El efecto beneficioso esta demostrado mas allá de un año y parece aumentar cuanto mas largo es el seguimiento. La mejoría es moderada en cuanto a la frecuencia y ligera en cuanto a la duración de crisis.
Una Guía de Práctica Clínica (GPC) norteamericana actualizada en 2004 se centra más en el tratamiento de las crisis(6). Aconseja que el tratamiento preventivo de la cefalea tensional no se realice a menos que los ataques excedan el número de 15 al mes. Refleja que los casos en los que habría que tratar serían las escasas ocasiones en que se asociaran ansiedad, depresión o ambas. Para tratar las crisis recomienda el uso de analgésicos simples (salicilatos, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno o ketoprofeno) enfatizando la importancia de su empleo a dosis relativamente altas y de forma lo mas precoz posible. Aconseja buscar el fármaco más efectivo y mejor tolerado, teniendo en cuenta la respuesta previa del paciente y la repercusión de las crisis en su calidad de vida. Refleja la utilidad de tratamientos complementarios a la medicación como técnicas de relajación, hábitos de sueño correctos, ejercicio, acupuntura o la simple aplicación de frío o calor local.
Otra GPC europea recientemente actualizada(7) recomienda la amitriptilina a dosis de 25-150 mg diaria como fármaco de elección para el tratamiento profiláctico.
*La formulación de esta pregunta surgió en el contexto de la acción formativa del Plan Integrado de Formación Continuada de la Consejería de Sanidad y Consumo- Servicio Murciano de Salud: "Los 60 principales:Curso de actualización terapeútica." En la elaboración de la respuesta han participado la Dra. Eloisa Delsors Mérida-Nicolich y el Dr. Juan Francisco Menárguez Puche."
