En las guías de práctica clínica(1,2) o sumarios de evidencia(3,4,5) revisados no se comenta la utilización de los bifosfonatos en el tratamiento de la patología ósea (incluida osteoporosis) asociada a la insuficiencia renal crónica (IRC) en pacientes con una insuficiencia en estadio 5 (tasa de filtrado glomerular < 15 o en tratamiento con diálisis).
Una revisión sistemática publicada en 2003(6) comenta, respecto a la utilización de los bisfosfonatos, que el uso dichos fármacos, hasta el momento de la revisión, no había sido probado prospectivamente para el tratamiento de los pacientes en diálisis con osteoporosis. Añade que la eliminación renal es la principal vía de eliminación de estos agentes, pero que diversos estudios mostraron que, por vía intravenosa, clodronato o ibandronato se eliminaban de manera eficiente de la circulación por la diálisis y que el aclaramiento total en pacientes en hemodiálisis no era muy diferente al de sujetos sanos. Estos fármacos podrían reducir el alto recambio óseo del hiperparatiroidismo secundario grave que se suele apreciar en estos pacientes en estadio terminal.Sin embargo, incluso en pacientes con hormona paratiroidea normal, se produce una captación ósea significativa de estos fármacos, por lo cual se considera que el uso sin criterio de estos compuestos puede suprimir de manera importante el recambio de hueso, favoreciendo el desarrollo o el empeoramiento de la enfermedad ósea adinámica. En una revisión narrativa publicada recientemente(7) el autor opina:
- Los pacientes con osteoporosis sin fracturas con IRC en los estadios 4 (tasa de filtrado glomerular entre 15 y 29), 5, o en tratamiento con diálisis no se deben tratar con bifosfonatos o teriparatida.
- En aquellos pacientes con IRC y estadio 4, 5 o dialisis, con fracturas por fragilidad, un bifosfonato puede ser considerado pero sólo después de haber descartado de forma segura la enfermedad ósea metabólica secundaria a la IRC, lo cual a menudo requiere de una biopsia del hueso.Una vez que se establece que la osteoporosis parece ser la causa de las fracturas, si se opta por utilizar un bifosfonato, tras el consentimiento informado por parte del paciente, se ha de reducir a la mitad la dosis habitual y restringir su uso a no más de 3 años.
- Finalmente reconoce que,dado el limitado conocimiento actual, el tratamiento de la osteoporosis en las etapas 4, 5, y 5D de la IRC está basado en la opinión, no en evidencia de eficacia. Se considera en casos clínicos muy específicos, con fracturas por fragilidad, a menudo recurrentes, en los cuales las fracturas per se tienen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad.
En las evaluaciones de fármacos de DrugDex(8-15) y las fichas técnicas (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)(16-22) de los distintos bifosfonatos comercializados en España (alendronato, etidronato, risedronato, ibandronato, tiludronato, pamidronato, ácido zoledrónico y ácido clodrónico), se incluyen las siguientes comentarios respecto a su uso en pacientes con IR:
- No se recomienda el uso en IR grave (aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/min) de alendronato, risedronato, ibandronato,y ácido zoledrónico.
- Respecto a Etidronato, DrugDex recomienda precaución en su uso. Su ficha técnica no está disponible.
- En relación a Pamidronato, DrugDex recomienda precaución en su uso y en su ficha técnica se comenta "No deberá administrarse pamidronato a pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) a menos que se trate de una hipercalcemia inducida por tumor que suponga una amenaza para la vida del paciente, en cuyo caso el beneficio supera el riesgo potencial".
- En cuanto a tiludronato, mientras que en la ficha técnica se incluye la IR severa como una complicación para su utilización, en la evaluación del fármaco de DrugDex se recomienda que se utilize con precaución en tales pacientes.
- Por último, ambos recursos coinciden que es necesario un ajuste de dosis de ácido clodrónico en pacientes con IR moderada o grave (la ficha técnica matiza: en IR moderada reducción a 1200 mg/día y en IR grave a 800 mg/día)
