Se encuentra en la literatura abundante información que muestra un aumento de mortalidad global en los pacientes con enfermedad mental grave respecto a la población general. En el caso de muerte por causas naturales, la enfermedad cardiovascular (ECV) se presenta como la causa principal de muerte prematura y exceso de mortalidad.
Un documento de consenso de la European Psychiatric Association, la European Association for the Study of Diabetes y la European Society of Cardiology que fue publicado en agosto de 2009(1) aporta amplia información en relación a este tema y revisa el manejo de los factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes. De este documento destacamos que:
- Los estudios epidemiológicos han mostrado de forma consistente un exceso de mortalidad por ECV en pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión.
- La etiología de este exceso de ECV es multifactorial e incluye factores genéticos y de estilo de vida, así como efectos específicos de la enfermedad y de su tratamiento. En el caso de la esquizofrenia, el trastorno unipolar y bipolar el exceso de mortalidad por ECV se ha asociado a un incremento de 1 a 5 veces del riesgo relativo de los factores de riesgo modificables obesidad, tabaquismo, diabetes, hipertensión y dislipidemia, en este grupo de pacientes comparado con la población general.
- A pesar de la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, existe evidencia de que en esta población se realiza un tratamiento insuficiente de los factores de riesgo mencionados.
- Un estilo de vida poco saludable, que incluye una mala alimentación, el sedentarismo y el tabaquismo, es probable que contribuya al perfil de riesgo que presentan estos pacientes.
- Además, parece existir un efecto directo de la medicación antipsicótica en el desarrollo de diabetes, dislipemia y ganancia de peso.
- La intervenciones que recomiendan para el manejo de los factores de riesgo de ECV:
- Animar a los fumadores al cese del hábito tabáquico (todas las formas de tabaco).
- Mantener un peso corporal saludable, una alimentación saludable y actividad física regular son componentes claves en la disminución de riesgo de ECV. Una rápida intervención es necesaria en pacientes que tienen exceso de peso en la evaluación inicial o que muestran signos de aumento de peso temprano con los medicamentos antipsicóticos. Se debe recomendar a los pacientes deben bajar de peso si presentan un IMC> 25 kg/m2 (especialmente si es mayor de 30 kg/m2) o una circunferencia de la cintura mayor de 88 cm en mujeres o superior a 102 cm en los hombres.
- Control estricto de los pacientes diabéticos en cuanto a cumplimiento terapéutico y niveles de glucosa. En pacientes con intolerancia a la glucosa, monitorización de niveles de glucosa anualmente.
- Control del perfil lipídico y manejo de sus niveles de forma más o menos riguros en función de la presencia oe otros factores de riesgo o ECV establecida.
- Control de las cifras de presión arterial.
- Añaden además, que en la elección de la medicación psicotrópica se debería tener en cuenta los efectos potenciales de los diferentes agentes sobre los factores de riesgo de ECV, como el peso, los niveles de glucosa y el perfil lipídico, especialmente en pacientes que ya tienen sobrepeso o diabetes o presentan alto riesgo de ECV. Comentan que puede surgir un dilema con clozapina que es recomendada por las guías como el antipsicótico de elección para las personas con esquizofrenia refractaria pero se asocia con mayor riesgo de aumento de peso y de factores de riesgo relacionados con la ECV.
Una revisión sistemática sobre la patología física en la esquizofrenia fue publicada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III en Julio de 2009(2) y encuentra que:
- Se aprecia un exceso de morbilidad asociado a ciertos grupos de patologías. Así, las tasas relativas de incidencia / prevalencia de diabetes y de síndrome metabólico, son 2-4 veces superiores en la población con esquizofrenia que en la población general.
- A su vez, los pacientes con esquizofrenia tienen un riesgo de mortalidad por causas naturales significativamente superior al de la población general. Este exceso de mortalidad que parece ser mayor entre mujeres, muestra una tendencia creciente y, en esta revisión, se asocia especialmente con: patología respiratoria (42.4%), patología cardiovascular (38%) y cáncer (18.5%).
- Como recomendación general indica la necesidad de: "Establecer sistemas apropiados de monitorización para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías de mayor impacto. Intervenciones para reducir los factores de riesgo modificables como la eliminación del consumo de alcohol y otros hepatotóxicos. Coordinar la intervención de los servicios de salud mental y los de atención primaria que atienden a cada paciente".
Recomendaciones más concretas proponen los autores de una revisión narrativa publicada en 2007(3) que indican que, aunque no han encontrado ensayos controlados sobre la efectividad de la monitorización a largo plazo de marcadores biomédicos en pacientes que toman antipsicóticos, el riesgo de efectos adversos metabólicos es tan elevado que en general se recomienda controlar de forma regular dichos factores. En concreto proponen que se debería monitorizar:
- En los pacientes que toman antipsicóticos de primera y segunda generación, la obesidad: recomienda calcular el IMC al inicio del tratamiento y cada 6 meses.
- En los pacientes que toman antipsicóticos de segunda generación, además la diabetes e hiperlipemia. Al inicio del tratamiento se medirán los niveles basales de glucosa en plasma y de lípidos. A los 4 meses del inicio del tratamiento se recomienda medir los niveles de hemoglobina glicosilada y después anualmente, aunque controlando en cada visita la presencia de síntomas como poliuria y/o polidipsia. En cuanto al perfil lipídico establecen controlarlo cada 6 meses si es anormal y cada 2 años si no hay alteración.
También en guías de práctica clínica(4,5,6) y sumarios de evidencia(7,8) sobre la esquizofrenia se comenta este exceso de mortalidad por ECV y se recomienda el control riguroso de los factores de riesgo asociados a dicha ECV sin establecer pautas concretas de actuación.
