En base a la bibliografía revisada el tratamiento antihipertensivo con valsartán en una gestante con hipertensión arterial (HTA) crónica debería suspenderse tan pronto como se diagnostique un embarazo, y, en el caso de que sea preciso mantener un tratamiento antihipertensivo, debe cambiarse por una opción alternativa:
La información que contiene la ficha técnica de valsartán de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1), respecto a la utilización de este fármaco durante el embarazo, indica: No se recomienda el uso de los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII) durante el primer trimestre del embarazo. Está contraindicado el uso de ARAII durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.
Se establece además que No se debe iniciar ningún tratamiento con ARAII durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a ARAII durante el segundo y el tercer trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia). Si se produce una exposición a ARAII a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una prueba de ultrasonidos de la función renal y del cráneo.
En la evaluación del fármaco que incluye DrugDex(2) la categoría de riesgo en el embarazo otorgada por la FDA (Food and Drug Administration) es D: Hay evidencia positiva de riesgo fetal humano, pero los beneficios de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo (por ejemplo, si el medicamento es necesario en una situación de riesgo para la vida o para una enfermedad grave en la cual fármacos más seguros no se pueden utilizar o no son efectivos)
. El manejo clínico recomendado es similar al que se plantea en la ficha técnica: si se produce un embarazo durante la utilización de valsartán, el tratamiento debe interrumpirse tan pronto como sea posible y debe ser utilizado un tratamiento alternativo. Como opciones de tratamiento alternativas se indica que la metildopa ha sido ampliamente aceptada como segura para su uso durante el embarazo y que el labetalol se puede utilizar como alternativa a la metildopa, pudiendo ser mejor tolerado que esta.
En una guía de práctica clínica (GPC) de NICE de reciente publicación(3), en relación al manejo del embarazo en mujeres con HTA crónica establece:
- Se ha de informar a la mujeres con HTA en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) o ARAII que existe un incremento del riesgo de malformaciones congénitas si estos fármacos se toman durante el embarazo. En el caso de que la mujer planee un embarazo se han de valorar otros fármacos antihipertensivos para el manejo de su HTA. Similar recomendación se indica para las mujeres en tratamiento con diuréticos clorotiazídicos.
- Si la mujer en tratamiento con IECAs o ARAII se queda embarazada se ha de suspender el tratamiento (preferiblemente en los dos días siguientes a la notificación del embarazo) y ofrecer alternativas.
- Se ha de informar a la mujeres con HTA en tratamiento con fármacos distintos a IECAs, ARAII o diuréticos clorotiazídicos, que la limitada evidencia disponible no muestra un incremento de riesgo de malformaciones congénitas.
En otra GPC de la Society of Obstetricians and Gynaecologists de Canada(4) se indican similares recomendaciones respecto a los IECAs y ARAII y además se añade que se ha de considerar la posibilidad de suspender el atenolol, cuando se diagnostica un embarazo (Grado de recomendación D; Nivel de evidencia I) [Ver Grados de recomendación y Niveles de evidencia en el texto guía]
Respecto a las opciones terapéuticas a utilizar en el caso de que una gestante con HTA crónica precise mantener un tratamiento antihipertensivo:
- En la guía de NICE(3) no se establecen recomendaciones concretas respecto a los fármacos antihipertensivos que estarían indicados en estas gestantes.
- En la guía canadiense(4) se indica que entre los medicamentos antihipertensivos que pueden ser usados en el primer trimestre del embarazo y posteriormente estarían metildopa, labetalol y nifedipino (Grado de recomendación B; Nivel de evidencia II-B)
- Un sumario de evidencia de Uptodate(5) sobre la HTA en el embarazo recomienda, como fármaco antihipertensivo a utilizar en gestantes con HTA pre-existente, metildopa o labetalol (Grado 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). En el caso de que fuese preciso agregar un fámaco se podría utilizar un bloqueante de los canales de calcio de acción prolongada (por ejemplo, nifedipino).
