La búsqueda realizada no ha localizado ensayos clínicos aleatorizados que comparen la mucosectomía endoscópica frente la hemicolectomía derecha en el tratamiento de los pólipos colónicos adenomatosos con displasia severa.
En la guía de práctica clínica española sobre el cáncer de colon y recto, actualizada en 2008(1), encontramos que:
En la mayoría de casos (adenomas con displasia de grado bajo y alto), la polipectomía endoscópica es suficiente. Sin embargo, cuando el estudio anatomopatológico demuestra la presencia de un carcinoma invasivo (afectación de la submucosa), normalmente es necesario realizar una resección quirúrgica, ya que hasta un 20% de estos pacientes presenta una extensión de la enfermedad más allá de los márgenes de resección (en planos más profundos o ganglios linfáticos regionales). Incluso así, si coexisten diversos factores de buen pronóstico (confirmación de que la polipectomía ha sido completa, margen de resección sin enfermedad superior a 2 mm, carcinoma bien o moderadamente diferenciado, y ausencia de invasión vascular o linfática), el tratamiento endoscópico puede considerarse suficiente.
- La guía establece, por tanto, que “La polipectomía endoscópica constituye el tratamiento de elección para los pacientes con adenomas colorrectales.” (Grado de recomendación E: recomendación basada en el consenso cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en considerar recomendable la intervención que se plantea)
En un sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de los pólipos colónicos(2), se indica, en relación a los pólipos adenomatosos, que la polipectomía cómo única técnica terapeútica sería una opción adecuada si se cumplen los siguientes criterios patológicos:
- El endoscopista considera que el pólipo se ha extirpado por completo y se presenta en su totalidad para el examen patológico.
- Es posible determinar con precisión la profundidad de la invasión, el grado de diferenciación, y la integridad de la extirpación del carcinoma.
- El cáncer no está pobremente diferenciado.
- No hay afectación vascular o linfática.
- El margen de la excisión no está afectado.
En el supuesto de que no se cumplieran todos estos criterios de bajo riesgo, la decisión de realizar una resección quirúrgica debe ser individualizada, teniendo en cuenta la edad y la comorbilidad del paciente.
La técnica endoscópica sugerida, en base a otro sumario de evidencia de Uptodate(3), para los pólipos adenomatosos sésiles grandes (mayores de 2 cm) sería la extirpación endoscópica mucosa utilizando la técnica de excisión gradual para disminuir el riesgo de perforación. (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables).
En el sumario de evidencia de Uptodate que revisa el manejo quirúrgico del cáncer de colón primario(4) también se menciona que los adenomas benignos, incluidos aquellos con displasia severa o carcinomas in situ (sin evidencia de cáncer invasor), pueden ser manejados de forma efectiva mediante eliminación endoscópica (polipectomía) únicamente, siempre y cuando los márgenes de resección estén libres de cáncer.
