Tras la realización de la búsqueda, y lectura de los documentos seleccionados, se concluye que no hay evidencia consistente para optar por una pauta determinada de analgesia en el tratamiento del dolor en miembro fantasma. Se podrían combinar opiáceos, con antidepresivos y anticonvulsionantes. Aunque no hay estudios realizados controlados, otra posibilidad sería probar con diversos tipos de terapia: electro estimulación, analgesia local, radiofrecuencia, relajación, psicoterapia o "biofeedback".
En una revisión narrativa publicada en marzo del 2011(1), se recomienda, en base a la evidencia disponible, que el dolor en miembro fantasma debe ser tratado inicialmente con fármacos; entre ellos, y en el algoritmo propuesto, se cita a tramadol, amitriptilina, carbamacepina, ketamina( no disponible para vía oral en España) y morfina sin indicación expresa de cual de ellos sería de elección para comenzar la terapia . Sin embargo sí se indica que la asociación de opioides con antidepresivos y anticonvulsivantes redujo la incidencia de dolor fantasma desde un 60% en el primer mes post-amputación hasta el 32% dos años después. Como segundo escalón terapéutico citan dos modalidades de tratamiento invasivo que son, la estimulación de médula espinal y la administración de pulsaciones de radiofrecuencia en el muñón si bien sólo cabría aplicarlas actualmente en un marco experimental ; al no contar con ensayos clínicos realizados.
La revisión sistemática de la librería Cochrane realizada en enero 2011 para evaluar el efecto dela gabapentina en el dolor neuropático(2), incluye dos ensayos clínicos controlados con un número reducido de pacientes obteniendo una evidencia inconsistente en cuanto a la eficacia de la gabapentina en el tratamiento de pacientes con dolor en miembro fantasma. En el primero de ellos incluyó un total de 24 pacientes, concluyendo que el 54 % de los tratados mejoró del dolor frente al 21% que tomaron placebo ( p<0.05, NNT 3). En el segundo ensayo participaron 19 pacientes sin encontrar diferencias significativas en la escala del dolor .
En una guía de práctica clínica, de rehabilitación tras amputación de miembro inferior, actualizada en el 2007 (3) , se concluye que no hay una evidencia fuerte para recomendar una pauta determinada para el control del dolor en miembro fantasma. Se indica que, además del sulfato de morfina oral en su forma retardada, amitriptilina y con evidencia inconsistente la gabapentina, puede utilizarse en el control del dolor del miembro fantasma dextrometorfano a una dosis de 90 mgrs/ 12 horas. La analgesia epidural, o la analgesia regional se podría utilizar; aunque su eficacia, al igual que la electroestimulación transcutánea o las técnicas de relajación o de "biofeedback", no han sido probadas.Se considera de interés para esta pregunta, la descripción de un caso en un situación clínica parecida(4). Se trataba de un paciente de 60 años que, tras la amputación de una pierna, tras haber sido diagnosticado de un tumor mesenquimal maligno a nivel de la tibia, fue dado de alta del hospital con un tratamiento combinado de morfinal oral y antinflamatorios no esteroideos. Como el paciente no respondíó en los siguientes dos años a tratamientos combinados con valproato sódico (200 mgrs/8h ) y amitriptilina ( 50 mgrs/ 24), junto al aumento de la dosis de morfina -que alcanzó hasta 60 mgrs/ 4 h - y dado que renunciaba a someterse a tratamiento invasivo ( estimulación de médula espinal entre otros) el equipo médico le ofreció someterse a una prueba de tratamiento con altas dosis de morfina oral. Se suspendió valproato siendo sustituido por gabapentina de 600 mgrs/8 h y la dosis de morfina se subió hasta alcanzar los 180 mgrs/ 4 h y con dosis de rescate tres veces al día, lo que supuso una dosis total de más de 1.200 mgrs al día; también se añadieron laxantes (como bisacodilo y/o enemas). El paciente permaneció con este régimen terapéutico más de 4 años presentando un alivio del dolor del 80 al 90%, sin que precisara aumentar más la dosis de morfina y tampoco presentó signos de sedación o adicción, desarrollando normalmente sus actividades cotidianas. En la discusión, los autores argumentan que, dado que la probabilidad de desarrollar adicción a opiáceos es baja (<1%), en pacientes que no tienen antecedentes de adicción a drogas puede ensayarse un tratamiento con altas dosis de morfina en pacientes con dolor de miembro de fantasma con respuesta insuficiente a otros regímenes terapéuticos; pero considerando por encima todo que es obligatorio un seguimiento regular para evitar la adicción a opioides.
