La guía de práctica clínica (GPC) de Prodigy(1) sobre amenorrea y los sumarios de evidencia de Dynamed y Uptodate(2,3) sobre amenorrea secundaria realizan un precisa revisión de las posibles causas de la amenorrea secundaria y del proceso diagnóstico a seguir ante una mujer que la presenta.
En base a la información que aporta la GPC(1), en el caso de una mujer, sin antecedentes familiares o personales (médicos o quirúrgicos) de interés, en la que se descartan las causas fisiológicas de amenorrea secundaria (incluido embarazo, lactancia y menopausia si es una mujer con edad ≥ 40 años), las causas patológicas más comunes de la amenorrea son el síndrome de ovario poliquístico, la supresión hipotalámica (por la pérdida de peso, ejercicio excesivo, enfermedad sistémica crónica o estrés), la insuficiencia ovárica prematura, y la hiperprolactinemia.
Teniendo en cuenta que en la paciente sobre la que versa la pregunta,los estudios hormonales (entendidos como la determinación de testosterona total, hormona estimulante del folículo [FSH], hormona luteinizante [LH], y prolactina) son normales y los estudios de imagen (ovárica y cerebral) no presentan resultados patológicos, la causa que podría estar en el origen de la supresión secundaria de la menstruación sería la hipotalámica (por la pérdida de peso, ejercicio excesivo, enfermedad sistémica crónica o estrés).
El sumario de evidencia de Dynamed(2) también se indica que un hipogonadismo hipogonadotrópico estaría en el origen de un caso de amenorrea secundaria en las que son normales: los niveles de TSH (hormona tiroidea estimulante), prolactina, FSH y LH, los test de provocación con progesterona y con estrógeno/progesterona y la resonancia magnética de la hipófisis. Entre las causas del hipogonadismo hipogonadotrópico (que señalan se puede deber a una anormalidad en la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH] o una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario) se incluyen: la pérdida de peso (anorexia nerviosa o bulimia), el ejercicio (la "tríada de la mujer atleta" se define como la presencia de amenorrea, desórdenes alimentarios y osteoporosis u osteopenia), el estrés, la radiación craneal, el síndrome de Sheehan (hipopituitarismo postparto) y las enfermedades crónicas (como la enfermedad hepática, la insuficiencia renal, la diabetes, las inmunodeficiencias, la enfermedad inflamatoria intestinal o la patología tiroidea).
El sumario de evidencia de Uptodate(3) define la amenorrea funcional hipotalámica o deficiencia funcional de la GnRH hipotalámica, como un trastorno que, por definición, excluye la enfermedad patológica y se caracteriza por una disminución en la secreción de la hormona GnRH. Añaden que son múltiples los factores que pueden contribuir a la patogénesis de la amenorrea hipotalámica funcional, incluyendo trastornos de la alimentación (como anorexia nerviosa), el ejercicio y el estrés:
- La pérdida de peso por debajo de un cierto nivel (aproximadamente el 10% por debajo del peso ideal) y el ejercicio están asociados con la amenorrea y la mayoría de los casos de amenorrea asociada con el ejercicio también están asociados con la pérdida de peso.
- La amenorrea hipotalámica también puede ser causada por deficiencias nutricionales que no están asociadas con pérdida de peso o ejercicio extenuante. Como ejemplo mencionan el hecho de que estudios de casos-control mostraban que mujeres no atletas con amenorrea hipotalámica y el índice de masa corporal normal, frente a mujeres similares que tenían ciclos menstruales regulares, tenía un consumo de grasa severamente restringido y tenían menor masa grasa corporal. Otro ejemplo de l amenorrea debido a las deficiencias nutricionales es la enfermedad celíaca.
- La tensión emocional y el estrés inducido por la enfermedad (por ejemplo, infarto de miocardio, quemaduras graves) son otras causas de la amenorrea hipotalámica.
Respecto a la posibilidad de que la causa de la amenorrea secundaria sea de origen uterino, en los documentos mencionados se indica que se ha de sospechar el síndrome de Asherman (adhesiones intrauterinas) en mujeres con amenorrea secundaria y antecedentes de infección uterina o dilatación y legrado por una complicación obstétrica. En estas pacientes los estudios de laboratorio y pruebas de imagen también serían normales pero la evaluación del endometrio mediante histeroscopia revelaría las adhesiones uterinas.
