Dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y un sumario de evidencia (SE)(3) de reciente actualización establecen que hay evidencia suficiente para considerar el misoprostol como una efectiva y segura alternativa a la utilización de la prostaglandina E2 (PGE2) para la maduración cervical y/o la inducción del parto.
En cuanto a su indicación en gestantes con un parto previo por cesárea, los documentos seleccionados (GPC(1,2,4) y un SE(5)) coinciden en que no se recomienda misoprostol debido al incremento del riesgo de rotura uterina.
A. Respecto al papel en la terapéutica de misoprostol en mujeres que precisan inducción del parto:
La GPC publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1) en 2011 recomienda entre los métodos farmacológicos para inducir el parto: dosis bajas de misoprostol vaginal (25 microgramos -mcg-, cada 6 horas), misoprostol oral (25 mcg, cada 2 horas) o dosis bajas de prostaglandinas vaginales (en todos los casos la recomendación se cataloga como fuerte y con una calidad de evidencia moderada).
La GPC publicada en 2009 por el “American College of Obstetricians and Gynecologists”(2) indica que la dosis de 25 mcg de misoprostol, administrado intravaginalmente, debe ser considerada como la dosis inicial para la maduración cervical y la inducción del parto (recomendación basada en evidencia científica consistente y de calidad). Se añade que la frecuencia de administración no debería ser mayor que cada 3-6 horas y que la oxitocina no se debería administrar antes de que hayan transcurrido 4 horas tras la última dosis de misoprostol. Misoprostol en dosis más altas (50 mcg cada 6 hora), se indica pueden ser apropiadas en algunas situaciones, aunque estas dosis más altas están asociadas con un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo taquisistolia uterina con desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
El SE de Uptodate(3) que revisa las técnicas de maduración de un cuello uterino desfavorable antes de la inducción, indica que los resultados clínicos son similares con la utilización de PGE2 o misoprostol pero sugieren el uso de misoprostol sobre otras prostaglandinas (Grado de recomendación 2B: recomendación débil, enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes bajo ciertas circunstancias). También consideran como dosis apropiada 25 mcg por vía intravaginal cada 3 a 6 horas y que la oxitocina, si se requiere, se puede iniciar 4 horas después de la última dosis de misoprostol.
B. En cuanto a la indicación de misoprostol en gestantes con un parto anterior por cesárea:
La GPC de la OMS(1) establece que no se recomienda misoprostol para la inducción del trabajo de parto en mujeres con cesárea anterior (recomendación fuerte, calidad de evidencia baja).
La GPC del “Institute for Clinical Systems Improvement”(4) sobre el manejo del parto tampoco recomienda usar misoprostol para la inducción del parto en mujeres con cesárea previa o con cirugía uterina mayor (recomendación basada en el consenso del comité de expertos del “American College of Obstetricians and Gynecologists” y que viene reflejada en la GPC sobre inducción de parto mencionada arriba(2)).
De forma similar, el SE de Uptodate sobre inducción del parto en mujeres con cesárea previa(5), recomienda no usar misoprostol en mujeres con cesáreas previas (Grado de recomendación 1C: recomendación fuerte aunque apoyada en evidencia de baja calidad). Añade que pueden ser consideradas otras prostaglandinas y que el uso secuencial de las prostaglandinas seguido de la administración de oxitocina puede aumentar el riesgo de ruptura del útero, y se debería evitar.
