Al analizar la combinación farmacológica dronedarona-acenocumarol-rivaroxaban en el programa de interacciones farmacológicas que proporciona Uptodate(1) se indica que:
A. La administración concomitante de acenocumarol y rivaroxaban se debería evitar debido a que los anticoagulantes pueden potenciar el efecto anticoagulante de rivaroxaban. En la discusión se añade que la administración conjunta de rivaroxaban con antiagregantes, anticoagulantes o antitrombóticos no ha sido estudiada adecuadamente y que tales combinaciones pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Informan que la monografía del producto publicado en Canadá recomienda evitar en lo posible estas combinaciones, y que la información de prescripción del producto de EE.UU. también recomienda evitar el uso concomitante de rivaroxaban con anticoagulantes excepto durante los períodos de transición, periodo durante el cual los pacientes deberían ser estrechamente monitorizados para controlar la posible aparición de sangrado.
B. Respecto a la combinación dronedarona-acenocumarol, el programa cataloga la interacción de riesgo C (los datos muestran que los agentes especificados pueden interactuar unos con otros de una manera clínicamente significativa aunque los beneficios del uso concomitante de estos dos medicamentos generalmente son mayores que los riesgos. Se propone en estos casos aplicar una vigilancia cercana del paciente para determinar los posibles efectos negativos). En la discusión, se especifica que dronedarona puede incrementar la concentración sérica de los antagonistas de la vitamina K: en estudios pre-comercialización, el uso concurrente de dronedarona con el antagonista de la vitamina K warfarina se asoció con un aumento del 20% en las concentraciones de S-warfarina, pero ningún cambio significativo en las concentraciones de R-warfarina o en el INR. Sin embargo, un mayor número de pacientes experimentó elevación del INR a un valor mayor o igual a 5 una semana tras iniciar dronedarona en comparación con el placebo; en informes posteriores a la comercialización se describen igualmente elevaciones del INR en los pacientes tratados con warfarina que inician el tratamiento con dronedarona, con o sin hemorragia asociada. En base a estos datos, se recomienda control estrecho del INR y del tiempo de protrombina en los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K tras el inicio del tratamiento con dronedarona, y vigilancia de signos/síntomas de sangrado o equímosis. El mecanismo de esta posible interacción se considera no está claro.
C. Y, en relación a la administración conjunta dronedarona-rivaroxaban, también se le asigna una categoría de riesgo de interacción C y se comenta que, dado que rivaroxaban en un sustrato del citocromo P450 3A4 (de forma abreviada CYP3A4 y de la glicoproteina P (P-gp), los fármacos inhibidores de la P-gp (entre los que se encontraría dronedarona) pueden aumentar la concentración sérica de rivaroxaban. Se recomienda en caso de que se utilicen los dos fármacos asociados, el control cercano del paciente para detectar signos y síntomas de toxicidad del rivaroxaban.
Se han revisado las fichas técnicas de los fármacos publicadas por la Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios(2-4) y destacamos que en la de rivoraxaban(2) encontramos que:
- Debido al aumento del riesgo de hemorragia, debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitantemente con cualquier otro anticoagulante.
- Dada la limitada información clínica disponible con dronedarona, debería evitarse la administración concomitante con rivaroxaban.
No aportan información de interés las fichas técnicas de acenocumarol(3) o dronedarona(4).
La búsqueda en la base de datos Medline no identifica informes de casos de pacientes en tratamiento con la triple combinación farmacológica o que señalen casos de interacción relevante en la combinaciones por pares de los tres agentes. Tan sólo se ha localizado una revisión narrativa(5) que menciona que, frente a amiodarona, es menos probable que dronedarona cause una interacción fármaco-fármaco con warfarina al ser un derivado sintético de la amiodarona cuya estructura carece de la fracción de yodo, y que, en consecuencia, la dronedarona puede ser una opción antiarrítmica particularmente atractiva en pacientes con fibrilación auricular que también están siendo tratados con warfarina.
