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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Hematología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Flebotomía en el manejo de un paciente con ictus agudo y policitemia. La pregunta original del usuario era "Varón de 67 años, gran fumador, hipertenso y consumidor habitual de alcohol, que presenta poliglobulia con hemoglobina de 19,5 y hematocrito del 56,5% y una saturación de O2 95%. Ingresa por ictus agudo. ¿Está indicado hacer una sangría?"

En base a la documentación seleccionada, la flebotomía no es una técnica terapéutica considerada en el manejo del ictus isquémico agudo aunque una posible excepción para su utilización en estos pacientes sería la presencia, confirmada, de policitemia severa (hematocrito -HTO- superior a 0,54).

En relación a la utilización de la flebotomía o venisección terapéutica en el manejo agudo del ictus isquémico encontramos que la guía de práctica clínica (GPC) de la American Heart Association y la American Stroke Association publicada en 2007(1) comenta que los datos actuales indican que la hemodilución intencional, con o sin venisección en la práctica clínica, no reduce la mortalidad o mejora los resultados funcionales en los pacientes que sobreviven aunque añade que la única posible excepción para su utilización en estos pacientes sería la presencia de policitemia grave. Como recomendación la guía establece que la hemodilución, con o sin venisección y expansión volumen, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVIA) . (Clase de recomendación III, Nivel de Evidencia A)*

Una revisión sistemática de la Cochrane de 2002(2), evaluó la efectividad de la hemodilución en el ACVIA. En esta revisión se incluyeron 18 ensayos, en 8 de los cuales se utilizó una combinación de venisección y expansores del volumen plasmático (en los restantes 10  ensayos se utilizaron solo expansores del volumen plasmático). El análisis de subgrupos mostró que en los estudios en los que la administración de un expansor del volumen plasmático se combinó con venisección no hubo efectos significativos sobre la mortalidad en el seguimiento temprano (odds ratio -OR- 1,20; intervalo de confianza -IC- del 95%: 0,91-1,57) o tardío (OR 1,00; IC del 95%: 0,82-1,22) y no se modificó la proporción de muerte o dependiente/hospitalizado en el seguimiento tardío (OR 1,02; IC del 95%: 0,86-1,21). La conclusión general de la revisión fue que “no se ha comprobado que el tratamiento con hemodilución para el ACVIA mejore la supervivencia o el resultado funcional” y que “la hemodilución para el accidente cerebrovascular isquémico agudo no se debe utilizar fuera de ensayos clínicos con la posible excepción de los pacientes con policitemia grave”.

Sin embargo, se han revisado otras GPC(3-7) y un sumario de evidencia(8) que abordan el manejo agudo del ictus, y en las que no se encuentra mención alguna a la flebotomía como estrategia terapéutica a considerar en estos pacientes.

Por otra parte, consideramos de interés, para la toma de decisiones ante el paciente sobre el que versa la duda clínica, la información que aportan dos GPC(9,10) sobre el abordaje diagnóstico y el tratamiento de la policitemia. En ellas se comenta que:

  • Ante el hallazgo de niveles elevados de hemoglobina (HB) y HTO en un paciente se debería confirmar los resultados con una nueva toma sanguínea, si es posible sin utilizar un torniquete. Se aconseja la realización de un nuevo examen sanguíneo completo y asociar la determinación de la ferritina sérica.
  • Conocer la masa de glóbulos rojos (MGR) permitiría establecer si se trata de una eritrocitosis absoluta (junto al incremento del valor de la HB y HTO encontraríamos un aumento de la MGR) o una eritrocitosis aparente (situación clínica en la que encontramos una HB y un HTO elevados asociados a un valor de MGR dentro del rango de referencia).
  • La eritrocitosis aparente es una causa común de aumento de la HB y del HTO en pacientes  con elevado consumo de alcohol,  grandes fumadores, o que utilizan diuréticos.

Y, en concreto, respecto a la indicación de la flebotomía:

  • La GPC de Prodigy de 2010(9) indica que, si se confirma que el paciente presenta eritrocitosis (en general),  y manifiesta síntomas de hiperviscosidad (incluyendo dolor de cabeza generalizado, visión borrosa, fatiga, o lentitud para pensar) o ha sufrido un evento trombótico reciente, se recomienda remitirlo al especialista adecuado para considerar la flebotomía.
  • Asumiendo que, ante las características clínicas del paciente se podría sospechar una eritrocitosis aparente, la GPC del British Committee for Standards in Haematology(10) matiza que se habría de considerar la venisección: en pacientes con historia reciente de trombosis, o con otros factores de riesgo de trombosis; y en pacientes cuyo HTO es superior a 0,54 (> 3 desviaciones estándar por encima de la media), basado en el aumento del riesgo de trombosis en eritrocitosis idiopática y en la baja incidencia de individuos normales con un HTO > 0, 54. Añade, además, que los pacientes no tratados deben ser controlados para excluir un aumento adicional en la evolución y posible HTO absoluta eritrocitosis y que no hay datos en los que basar un valor objetivo de HTO en los pacientes sometidos a sangría, aunque se ha propuesto un HTO < 0,45 sobre la base de datos de pacientes con policitemia vera y eritrocitosis idiopática. (Grado de recomendación C; nivel de evidencia IV)*

*Consultar en el texto completo de la guías.

Referencias (10):

  1. Addams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Clinical Cardiology Council; Cardiovascular Radiology and Intervention Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007 May;38(5):1655-711. [DOI 10.1161/STROKEAHA.107.181486] [Consulta: 27/02/2013]
  2. Asplund K. Hemodilución para el accidente cerebrovascular isquémico agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD000103] [Consulta: 27/02/2013]
  3. Anderson D, Larson D, Bluhm J, Charipar R, Fiscus L, Hanson M, Larson J, Rabinstein A, Wallace G, Zinkel A. Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Jul.
  4. Acute stroke management. In: Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M, Hill MD, Davies-Schinkel C, Singh S, Phillips S, Canadian Stroke Strategy Best Practices and Standards Writing Group. Canadian best practice recommendations for stroke care. Ottawa (ON): Canadian Stroke Network; 2010 Dec 8. [http://www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2011/04/2010BPR_ENG.pdf] [Consulta: 27/02/2013]
  5. Acute medical and surgical management. In: Clinical guidelines for stroke management 2010. Melbourne (Australia): National Stroke Foundation; 2010 Sep. [http://strokefoundation.com.au/site/media/clinical_guidelines_stroke_managment_2010_interactive.pdf] [Consulta: 27/02/2013]
  6. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke. Diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Jul. [https://www.nice.org.uk/guidance/cg68/documents/acute-stroke-and-tia-clinical-guideline-nice-version-for-consultation2] [Consulta: 27/02/2013]
  7. Management of patients with stroke or TIA: Assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), December 2008.
  8. Oliveira-Filho J, Koroshetz WJ. Initial assessment and management of acute stroke. This topic last updated: ene 3, 2013. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2013. (Consultado en www.uptodate.com)
  9. Polycythaemia/erythrocytosis. Prodigy, 2010.
  10. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycthaemia / erythrocytosis. British Committee for Standards in Haematology, 2005. [DOI 10.1111/j.1365-2141.2005.05535.x] [Consulta: 27/02/2013]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 8 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Flebotomía en el manejo de un paciente con ictus agudo y policitemia. Murciasalud, 2013. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19378

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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