Aunque no hay evidencia basada en estudios controlados para recomendar el empleo intravenoso de bicarbonato sódico en pacientes con rabdomiolisis con el objetivo de prevenir el daño renal; sumarios y guías de práctica clínica, de acuerdo con estudios observacionales, sugieren que se puede utilizar en determinadas circunstancias y manteniendo bajo control varios parámetros.
Los sumarios de evidencia revisados (1,2,3) coinciden en señalar que no hay evidencia que demuestre la efectividad del tratamiento con bicarbonato y establecen unas condiciones para su empleo:
- El de Uptodate(1) señala que:
- A pesar de lo beneficios potenciales, no hay una evidencia clara de que una diuresis alcalina sea más efectiva que una diuresis con suero salino para prevenir el daño renal en pacientes diagnosticados de rabdomiolisis.
- El único dato a favor del tratamiento con bicarbonato proviene de una serie de pacientes, sin grupo control, en el que se mostró una mejoría en los pacientes con una rabdomiolisis mas grave.
- Además de la falta de evidencia, mantener un ph en la orina por encima de 6,5 es difícil y plantea el riesgo de provocar una hipocalcemia.
- A pesar de estas limitaciones, los pacientes a los que se pueda realizar una monitorización detallada pueden beneficiarse del tratamiento con bicarbocato sódico. Generalmente se administra bicarbonato a pacientes con una rabdomiolisis grave (CPK en suero por encima de 5.000 U/L). En estos pacientes se puede administrar bicarbonato si se cumplen las siguientes condiciones: no presentan hipocalcemia grave, el ph arterial es menor de 7,5 y el nivel de bicarbonato en suero es menor de 30 meq/L.
- El de Bestpractice(3) reconoce que no hay suficiente información y que aunque muchos expertos lo recomiendan, actualmente está en debate. Añade que los protocolos europeos refieren una limitada evidencia a favor del empleo de bicarbonato.
Una pregunta clínica, similar a la formulada a nuestro servicio y contestada en 2010(4), tras una búsqueda inicial seleccionó 256 estudios, pero solo tres aportaban información pertinente. De los tres estudios, dos de ellos eran retrospectivos, de muestras reducidas y muy heterogéneos, con diferentes tipos de población, sin que ello les permitiera llegar a ninguna recomendación concreta. Concluyen que no hay evidencia publicada de calidad para saber si la diuresis alcalina (mediante hidratación intravenosa con bicarbonato sódico) es superior a la diuresis alcanzada solo con administración de suero salino.
Una revisión sistemática publicada en 2013(5) incluyó 27 estudios, sin que identificaran ningún estudio controlado en el que se comparase la administración de bicarbonato, asociado o no a hidratación intravenosa. Tres de los estudios concluyen que no hubo una diferencia significativa en las tasas de insuficiencia renal entre los pacientes que recibían o no bicarbonato; aunque no se documentó en todos la alcalinización alcanzada de la orina. Concluyen que:
- No hay evidencia para poder establecer una preferencia en el tipo de fluidoterapia, o si el empleo de bicarbonato asociado o no a manitol fue superior a la fluidoterapia normal.
- La hidratación intravenosa debe ser iniciada cuanto antes, preferiblemente en las primeras 6 horas después del traumatismo muscular, a un ritmo que mantenga un flujo urinario igual o superior a 300mL/hora, durante al menos las primeras 24 horas.
- El bicarbonato sódico debería ser administrado solo si fuera necesario para corregir la acidosis metabólica.
La recomendación de administrar bicarbonato sódico intravenosa en pacientes con rabdomiolisis está reflejada en dos guías de práctica clínica:
- Una del ejército de USA (6) afirma que no hay ensayos clínicos controlados que sugieran una ventaja clínica para alcanizar la orina; sin embargo la administración intravenosa de bicarbonato sódico no es infrecuente que se emplee y los clínicos deben tener precaución por el riesgo de hipocalcemia que puede provocar.
- Otra guía de un hospital norteamericano(7), señala que clásicamente se ha utilizado bicarbonato sódico en el tratamiento, pero que recientemente se ha cuestionado su empleo, priorizando el tratamiento con hidratación con un volumen importante. La guía reserva el empleo de bicarbonato sódico , asociado a manitol, a los pacientes con una rabdomiolisis importante (CPK> de 5.000UI/L) y con fallo renal (creatinina mayor o igual a 2 mg/dL) y en los que no se consigue con la fluidoterapia un flujo urinario superior 100 mL/hora.
