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Antes de realizar la extracción de sangre para determinar el cociente de aldosterona en plasma y de actividad de renina plasmática (aldosterona-renina ratio ARR),  debe suspenderse, o no iniciarse, el tratamiento con espironolactona o eplerona. Dosis bajas de triamterene o de amiloride parece que influyen poco en el resultado y  podrían mantenerse. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina  (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina pueden influir, pero de forma moderada y se podrían valorar los resultados sin necesidad de suprimirlos inicialmente. La interpretación de la ARR es variable en función, lógicamente, de las unidades empledas y de los valores que maneja cada laboratorio.

Una guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Endocrinología, publicada en 2008⁽¹⁾ recomienda, para establecer el  diagnóstico de hiperaldosteronismo primario, la medición del ARR. Sobre la medicación antihipertensiva relacionada con esta prueba, señala que:

• La medicación antihipertensiva que tiene mínimos efectos en la medición y que podría ser utilizada sería: verapamilo, hidralazina, prazosin, doxazosina y terazosina.
• Entre las pautas del protocolo de medición está retirar, al menos cuatro semanas antes de realizar el estudio, los fármacos que afectan más a  este cociente y que son los diuréticos ahorradores de potasio, en concreto: espironolactona, eplerona, amiloride y triamterene.
• Si los resultados de la prueba no fueran diagnósticos y si la hipertensión  pudiera ser controlada con la medicación que no interfiere (ver antes), debería repetirse , suspendiendo durante al menos dos semanas antes: bloqueantes beta adrenérgicos, agonistas alfa-2 centrales  (clonidina y metil-dopa), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de receptores de la angiotensina, inhibidores de la renina y bloqueantes de canales de calcio dihidropirínicos.

Un estudio retrospectivo realizado en una serie de 50 pacientes ⁽²⁾mostró que en más de la mitad de los casos  (en 26 de los 50) no fue posible suprimir toda la medicación que podría interferir con la medición del ARR, de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad de Endocrinología ⁽¹⁾. En uno de cada 5 pacientes que se suspendió la medicación, se observó  un incremento significativo de las cifras de tensión arterial y 6 pacientes presentaron efectos secundarios derivados de la suspensión de la medicación, que precisó ingreso hospitalario.

En un estudio prospectivo 114 pacientes con sospecha de hiperaldosteronismo primario, a los que se les iba  a realizar pruebas para confirmar el diagnóstico⁽³⁾, fueron divididos  en dos grupos antes de realizar el ARR, tras sobrecarga salina. En el grupo A se siguieron las recomendaciones de exclusión de medicación⁽¹⁾ y se realizaron dos mediciones con esa pauta. En el grupo B se realizó la medición primero sin retirar la medicación crónica (salvo diruréticos tiazídicos, antagonistas de aldosterona y diuréticos de asa); y en la segunda prueba se siguieron todas las recomendaciones comentadas de la guía⁽¹⁾. En los pacientes con severa hipopotasemia se mantuvo el tratamiento con amiloride, aunque sin superar una dosis de 15 mg/día. Hubo acuerdo en la interpretación de las pruebas  en el 84% de las muestras del grupo A y en el 66% de las muestras del grupo  B. El efecto del amiloride en el resultados de las pruebas fue muy pequeño. En la mayoría de los casos se confirmó el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario aunque mantuvieran el tratamiento con otra medicación antihipertensiva, ya que la elevación en suero de aldosterona permanece marcadamente elevada tras la infusión de solución salina, sin que la medicación crónica afecte de manera sensible esos resultados. El estudio concluye que salvo diuréticos tiazídicos, espironolactona y diuréticos de asa, el resto de medicación antihipertensiva podría mantenerse en caso de ser necesario al realizar el ARR.

El sumario de evidencia sobre diagnóstico de hiperaldosteronismo primario de Uptodate⁽⁴⁾ en relación a las dudas planteadas en esta pregunta, indica que :

• La definición del valor como normal del ARR depende del laboratorio y de las unidades concretas de medida empleadas. En general la actividad ó la concentración de la renina en plasma es prácticamnete indetectable cuando hay presencia de hiperaldosteronismo primario. En la mayoría de pacientes con un hiperaldosteronismo primario la concentración de aldosterona en plasma  es mayor de 15 ng/dL (416 pmol/L); y el resultado es un ARR mayor de 20 (aunque depende de los valores que cada laboratorio de como normales). Los autores del sumario utilizan ese punto de corte, aunque otros autores utilizan el criterio de que el ARR sea mayor de 30.
• Es importante para el clínico saber que la mayoría de medicación antihipertensiva podría ser continuada, por ejemplo los bloqueantes beta adrenérgicos: aunque reducen la concentración plasmática de renina y aumentan el cociente aldosterona-renina este incremento no es clinicamente importante en este contexto, debido a que al bajo nivel de concentración plasmática de aldosterona en pacientes que no presentan un hiperaldosteronismo primario.
• Además los clínicos deben valorar cuidadosamente los posibles efectos secundarios al modificar la medicación antihipertensiva (por ejemplo crisis hipertensivas, hipopotasemia severa, fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca).
• Sobre espironolactona y eplerona  no deben ser empleadas, dado su efecto en alterar los resultados de la prueba, hasta que el diagnóstico esté establecido y se hayan tomado las decisiones finales sobre el tratamiento. En la mayoría de los pacientes que reciben espirolactona, el tratamiento debe ser suspendido al menos 6 semanas antes de realizarla.
• Otros diuréticos ahorradores de potasio, como amiloride o trimaterene, normalmente no interfieren con con las pruebas, a menos que el paciente los tome en dosis elevadas.
• Los IECA, bloqueantes de los receptores de la angiotensina, e inhibidores directos de la renina pueden potencialmente elevar la concentración plasmática de renina y tienen un efecto variable sobre la actividad plasmática de renina en los pacientes con hiperaldosteronismo primario. Por lo tanto en un paciente tratado con uno de estos fármacos, un nivel detectable  de  actividad plasmática de renina o un valor bajo del ARR no excluye el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.Dicho de otra manera, un predictor fuerte de hiperaldosteronismo primario es que haya un nivel no detectable de la concentración, o de la actividad plasmática de renina, cuando se está en tratamiento con alguno de estos fármacos.