De la lectura de sumarios de evidencia y de guías de práctica clínica se concluye que, en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1, el tratamiento con un Inhibidor de la enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) disminuye la progresión de la nefropatía; y que en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 disminuye esa progresión, tanto el tratamiento con IECA, como la indicación de antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARAII) .
El sumario de evidencia de Uptodate(1) resume que:
- Entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, incluyendo a algunos con avanzada enfermedad renal, la remisión o regresión de la nefropatía se puede producir con un agresivo control de la tensión arterial, particularmente con la administración de un IECA.
- En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 los IECA son , al menos, tan efectivos como los ARAII en reducir la progresión de la nefropatía en los pacientes con un incremento moderado de la albuminuria.
El sumario de Dynamed(2) resume que:
- En pacientes con nefropatía diabética los IECA pueden reducir el riesgo de una enfermedad avanzada renal (Nivel 2 de evidencia)* y los IECA a la dosis máxima tolerable (pero no a dosis bajas) puede reducir la mortalidad por todas las causas (Nivel 2 de evidencia)*.
- Los ARA II pueden reducir el riesgo de progresión a enfermedad renal avanzada en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 (Nivel 1 de evidencia)* y los IECA a las dosis máximas tolerables (pero no a dosis bajas) pueden reducir todas las causas de mortalidad (Nivel 2 de evidencia)*.
- Los IECA reducen la progresión a macroalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y presencia de microalbuminuria (Nivel 3 de evidencia)*.
- La clasificación de los niveles de evidencia que emplea Dynamed se pueden consultar en este enlace.
El sumario de Best Practice(3), basado en los resultados de revisiones sistemáticas y de ensayos clínicos randomizados:
- En pacientes con nefropatía inicial y diabetes tipo 2 señala como beneficiosos tanto a los IECA como a los ARAII.
- En pacientes con nefropatía inicial y diabetes tipo 1 señala como beneficioso el empleo de IECA y como de efectividad desconocida a los ARAII.
Las guías de práctica clínica incluidas en el portal GuíaSalud (www.guiasalud.es) sobre esta pregunta indican:
- La de diabetes tipo 2, actualizada en 2008(4) que:
- Existe evidencia concluyente de que los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) retrasan la progresión a fallo renal , si bien en un metaanálisis reciente se cuestiona que se deba a un efecto independiente de su efecto hipotensor .
- El beneficio de los IECA se ha constatado principalmente en pacientes con nefropatía y DM tipo 1 (tanto en hipertensos como en normotensos), y en pacientes con DM tipo 2 con microalbuminuria.
- En cuanto a los ARA II, en un ensayo clínico, irbesartán 300 mg redujo el riesgo de desarrollar macroalbuminuria en pacientes con microalbuminuria y en pacientes con proteinuria franca. En otros dos ensayos, losartán e irbesartán redujeron el riesgo de progresión a fallo renal en pacientes con microalbuminuria . No se han localizado ensayos que comparen IECA con ARA II y cuyo objetivo sea evaluar variables de resultado definitivas, como muerte o fallo renal.
- En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, el tratamiento con IECA o ARA-II (frente a placebo) reduce el riesgo de progresión a fallo renal .
- En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, el tratamiento con IECA a dosis plenas disminuye la mortalidad )
- Como recomendación establece :Los pacientes con DM tipo 2 y nefropatía (hipertensos y normotensos) deberían ser tratados con un IECA. El ARA II es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran.
- En la de diabetes tipo 1, actualizada en 2012(5):
- El tratamiento farmacológico de elección en pacientes hipertensos y normotensos con microalbuminuria es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, lisinopril, ramipril, enalapril y perindopril) con un aumento progresivo de la dosis terapéutica hasta lograr la respuesta esperada.
- Durante el embarazo y en el caso de presentar estenosis bilateral de la arteria renal está contraindicado el tratamiento con fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
- En caso de contraindicación o intolerancia a los IECA,se recomienda el tratamiento con ARAII.
En guias de práctica clínica sobre diabetes tipo 2, actualizadas en fecha posterior a las del catálogo de GuíaSalud(6,7,8,9) se confirman estas mismas recomendaciones: son efectivos en reducir la progresión de la nefropatía en presencia de microalbuminuria tanto los IECA, como los ARAII.
Una guía sobre nefropatía diabética (10) sugiere el empleo de un IECA, o de un ARAII, en pacientes diabéticos normotensos y con niveles de albuminuria superiores a 30 mg/g que tienen un riesgo elevado de presentar nefropatía diabética o de su progresión.
La guía de la ADA, actualizada en 2013(11) resume que:
- En el tratamiento del paciente diabético no gestante con una elevación modesta (30- 299 mg/día) o con niveles más elevados (≥300 mg/día) de excreción urinaria de albúmina, tanto los IECA como los ARAII están recomendados. Los IECA han demostrado que reducen incidencia de eventos cardiovasculares mayores (por ejemplo: Infarto de miocardio, Ictus, muerte) en pacientes con diabetes.
- Los ARAII no previenen el comienzo de albuminuria en pacientes diabéticos normotensos, tanto en tipo 1 como en tipo 2; sin embargo los ARAII han demostrado que reducen la tasa de progresión de micro a macroalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2.
