Una guía de práctica clínica (GPC)(1) y dos sumario de evidencia(2,3), recientemente actualizados, que abordan el manejo de la hidrocefalia de presión normal o hidrocefalia normotensiva (HNT) plantean la derivación o “shunt” ventriculoperitoneal (DVP) como la opción terapéutica quirúrgica a adoptar en los pacientes afectos, tras seleccionar estos en base a la presencia o ausencia de determinados factores pronósticos.
Respecto respecto a la extracción de LCR (mediante la realización de punciones lumbares repetidas) como alternativa terapéutica, la GPC consultada comenta que aunque algunos pacientes muestran una mejoría clínica después de repetir la extracción de LCR por punción lumbar, no hay evidencia de efectividad a largo plazo. En el sumario de evidencia de Uptodate se menciona que, aunque la extracción repetida de grandes volúmenes de LCR se ha propuesto como una alternativa a la cirugía, no hay datos publicados que proporcionen evidencia de la eficacia de este enfoque.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase no ha identificado ensayos clínicos en los que se compare la efectividad de la DVP con la utilización de punciones lumbares repetidas en el manejo de la HNT.
Sin embargo, una revisión narrativa(4) plantea la extracción repetida de grandes volúmenes de LCR como una opción terapéutica a tener en cuenta en pacientes con HNT que rechazan la cirugía o no se consideran candidatos para esta.
[La extracción de LCR por punción lumbar se menciona en los documentos revisados como una estrategia de utilidad diagnóstica que muestra un excelente valor predictivo positivo en cuanto a la posibilidad de mejora tras DVP (la mejora en determinados parámetros clínicos - velocidad de la marcha, longitud de zancada, tiempo de reacción, memoria verbal y atención visual - medidos antes y después de la extracción de líquido cefalorraquídeo, sugiere que el paciente tendrá un mejor resultado después de la colocación de una DVP).]
La actualización de 2012 de una GPC sobre el manejo de la HNT idiopática(1) considera que la intervención quirúrgica es el único tratamiento apoyado por evidencia de alta calidad y, entre las opciones disponibles la opción preferida actualmente es la DVP. Informa que aproximadamente el 50-90% de los casos reportan una mejoría después de la derivación (Grado de recomendación B)*. En esta guía se comenta, respecto a la extracción repetida de LCR, que aunque algunos pacientes muestran una mejoría de los síntomas después de repetir la extracción de LCR por punción lumbar, no hay evidencia de efectividad a largo plazo en los casos en los que no es posible la intervención quirúrgica.
El sumario de evidencia de Uptodate(2), sugiere la realización de una DVP en pacientes que tienen evidencia clínica y hallazgos en la resonancia magnética (RM) de HNT, un resultado positivo en las maniobras asociadas con la respuesta a la derivación (por ejemplo, resultado positivo de la prueba de punción lumbar), y la ausencia o la presencia limitada de indicadores de pronóstico negativo (aparición precoz de demencia, demencia moderada-severa; demencia presente durante más de dos años; ausencia de trastorno de la marcha o aparición de este después de la demencia; alcoholismo; ciertos hallazgos en la RM: marcada afectación de la sustancia blanca Marcado, aumento difuso de los surcos cerebrales, atrofia temporal medial) (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables).
De forma similar, en el sumario de evidencia de Dynamed(3) se establece que:
- La DVP es el tratamiento más común para el manejo de la HNT.
- Se ha de considerar la DVP en pacientes con historia reciente, causa conocida de la hidrocefalia, predominio de los trastornos de la marcha, dilatación ventricular, test de extracción de líquido cefalorraquídeo positivo.
- La tasa de beneficio varía desde el 33% hasta el 90% en base a la selección previa de los pacientes.
- En caso de que el síntoma dominante sea la demencia, exista atrofia cortical sustancial o una extensa afectación de la sustancia blanca es poco probable que el paciente se beneficie de una DVP.
Por otra parte, una revisión narrativa publicada en Best Practice(4) también cataloga la DVP como la cirugía estándar para el tratamiento de la HNT en pacientes que son evaluados como aptos para la cirugía; en cambio, en los pacientes que rechacen la cirugía o en aquellos que no se consideran aptos para la cirugía, indica se debería ofrecer tratamiento destinado a controlar sus factores de riesgo vascular (control de la presión arterial con fármacos antihipertensivos, abandono del hábito tabáquico, y fármacos hipolipemiante) y que, además de estos tratamientos, algunos pacientes pueden responder a evacuaciones repetidas de grandes volúmenes de LCR, con una mejoría evidente, sostenida durante semanas o meses.
A pesar de las indicaciones que aportan la GPC y los sumarios en relación a la DVP, destacamos la existencia de una revisión sistemática de la Cochrane(5), sobre la efectividad de los procedimientos de derivación en la promoción de la estabilidad o el mejoramiento de los síntomas y los signos neurológicos de la HNT. En esta revisión (publicada en 2002, aunque actualizada posteriormente con una búsqueda hasta marzo de 2008), se comentaba que no se encontraron ensayos controlados aleatorios de la colocación de una DVP versus ninguna derivación y se concluía, por tanto, que no hay ninguna evidencia para indicar si la colocación de una derivación es efectiva en el tratamiento de la HNT. Entre los estudios identificados en la búsqueda realizada tampoco se localizó alguno en el que se mencionase la utilidad terapéutica de punciones lumbares evacuadoras de repetición.
* Ver en texto completo de la guía.
