En la búsqueda sobre la posibilidad que tienen los niños con fimosis de ser circuncidados o no, según se les haya realizado maniobras de retracción del prepucio, solo se ha considerado la fimosis fisiológica, no la patológica o secundaria.
Se han encontrado: 1 Sumario de Evidencias de UptoDate (SE), 1 pregunta clínica, 1 estudio de cohortes, 1 estudio retrospectivo y 1 Guía de Práctica Clínica (GPC) que recomiendan, para la resolución de la fimosis fisiológica, la aplicación de una crema tópica de corticoides, junto con maniobras manuales suaves de retracción del prepucio. El estudio de cohortes señala que si los niños no tienen una anomalía congénita del pene, las adherencias irán desapareciendo con la edad, por lo que consideran la circuncisión o la dilatación forzada del prepucio innecesaria en la mayoría de los niños.
Sin embargo, también se ha encontrado 1 informe técnico de la Academia Americana de Pediatría que indica que los beneficios para la salud de la circuncisión neonatal son mayores que los riesgos, lo que justifica el acceso a este procedimiento para todas las familias que lo deseen.
El SE de UptoDate (1) sobre el cuidado y las complicaciones del pene no circuncidado, indica que las recomendaciones se basan en opiniones de expertos y en estudios observacionales.
Señala que la fimosis fisiológica está presente en casi todos los varones recién nacidos debido a las adherencias congénitas y normales entre el prepucio y el glande. Aunque la resolución espontánea es alta, la tasa es variable por lo que no es posible establecer una edad en la que el prepucio debe ser normalmente retráctil de forma espontánea. Se debe informar de esto a los padres de los niños en edad escolar sin un prepucio completamente retráctil y que se debe reforzar la higiene adecuada del prepucio, además de que, los pacientes y/o sus padres, deben aprender a realizar ejercicios de estiramiento suaves. Aplicar dos veces al día, durante 4 a 8 semanas, corticoides tópicos (por ejemplo, crema de betametasona al 0,05 por ciento) directamente en el prepucio, acelera el proceso natural de retractilidad.
Con respecto al cuidado e higiene recomienda: lavar durante el baño, evitar la retracción forzada porque puede causar desgarro y por consiguiente sangrado, dando lugar a fibrosis y desarrollo de fimosis secundaria patológica. La retracción suave de la piel del prepucio con los cambios de pañales y el baño permitirá la retracción gradual y progresiva del prepucio sobre el glande. Después del baño, el prepucio retraído siempre se debe volver a su posición normal, cubriendo el glande. El no hacerlo puede resultar en parafimosis, lo cual provoca congestión venosa y linfática del glande. A medida que el niño se hace mayor, también debe ser instruido en estos cuidados.
La pregunta clínica (2), incluida en Evidencias en Pediatría, sobre la conveniencia de aconsejar corticoides tópicos como tratamiento de la fimosis antes de plantearse una opción quirúrgica informa que la respuesta al tratamiento combinado de corticoide y ejercicios de retracciones prepuciales durante 4 semanas es superior al 75%, no habiéndose descrito efectos secundarios asociados. Indica también la conveniencia de dar normas por escrito a los padres sobre la forma de aplicar dichos tratamientos, y que el seguimiento de estas instrucciones es fundamental para el éxito del tratamiento. Tras el primer ciclo de tratamiento, de 4 semanas, se valora la evolución. Se podrían probar hasta un total de 3ciclos de tratamiento para intentar la resolución de la fimosis.
Salvo en dos de los estudios en que se basa la respuesta, donde el seguimiento fue prolongado (6 y 18 meses, respectivamente), en el resto dicho seguimiento fue corto, limitándose generalmente a valorar al final del tratamiento, por lo que estaría por confirmar si el efecto persiste a largo plazo como parecen apuntar los datos del seguimiento más prolongado en el que de 132 pacientes siguen 92 a los 18 meses y son recurrentes 13 casos.
La GPC (3) de urología pediátrica de la Asociación Europea de Urología, con respecto a la fimosis señala que la circuncisión en la infancia tiene una morbilidad considerable y no se debe recomendar de forma rutinaria y sin una razón médica (NE 2; GR B) (*). Como opción de tratamiento conservador de la fimosis primaria, recomienda utilizar una pomada o crema de corticoide (0,05-0,1 %)(*), administrada dos veces al día durante un período de 20-30 días. Indica que este tratamiento tiene una tasa de éxito de más del 90 % (NE; GR A)(*), con una tasa de recurrencia de hasta el 17 %. La aglutinación del prepucio no responde al tratamiento con esteroides (NE 2)(*).
Este tratamiento no tiene efectos secundarios y las concentraciones sanguíneas medias de cortisol no son significativamente diferentes de las de un grupo no tratado de pacientes (NE 1)(*). Concluye que el tratamiento de la fimosis, por lo general, debe iniciarse a partir de los dos años de edad, o de acuerdo a la preferencia de los padres.
El estudio retrospectivo (4), no incluido en la GPC anterior, evalúa el uso de una crema de esteroides al 0,05% de propionato de clobetasol en 88 niños con un grado de retracción del prepucio de 4 o 5 y complicaciones clínicas asociadas a la fimosis (globo del prepucio, balanopostitis o infección del tracto urinario-ITU) durante el período de octubre 2008 a mayo de 2012. Con una edad media de 2,82 ± 1,78 años (rango, 4 meses y 9 años). Los padres de los niños fueron instruidos de cómo aplicar dicha crema: masajeando suavemente mientras se retrae ligeramente el prepucio, dos veces al día, después de lavarle o bañarle, durante 4 semanas consecutivas. Sin aplicar vendajes oclusivos ni intentar por la fuerza retraer el prepucio, lo que podría provocar sangrado. Los padres también fueron informados de los posibles efectos secundarios locales de la pomada de esteroides (estrías, cambios de pigmentación, telangiectasias e hipertricosis.
A las 4 semanas, 60 pacientes (68,2%) tratados con los esteroides tópicos mostraron una retracción completa del prepucio. Los 17 pacientes restantes (19,3%) mostraron poca mejoría y 11 pacientes (12,5%) no mostraron ninguna respuesta. Los 28 pacientes que mostraron poca mejoría o ninguna respuesta recibieron instrucciones de aplicar el esteroide tópico durante otras 4 semanas. También se consideró la intervención quirúrgica en los pacientes que no mostraron respuesta. El anillo fimótico desapareció en 25 de los 88 pacientes (28,4%) después del tratamiento. Los pacientes mayores de 3 años de edad y los menores de 3 años demostraron una tasa de éxito similar en términos de retracción completa del prepucio y la desaparición del anillo fimótico (p = 0,12 y p = 0,13).
La retracción completa y la desaparición del anillo fimótico después del tratamiento también se evaluaron dividiendo a los pacientes en 2 grupos en función de condiciones coexistentes, como balanopostitis, esmegma, globo del prepucio e infección urinaria (IU). Los pacientes que tenían una historia de balanopostitis, esmegma, globo del prepucio, o IU mostraron una mejoría significativamente más pobres en la retracción prepucial después del tratamiento (p <0,001, p <0,001, p <0,001 y p = 0,02, respectivamente). Los resultados fueron similares para la desaparición del anillo fimótico después del tratamiento (p <0,001, p = 0,001, p <0,001 y p = 0,001, respectivamente).
El estudio concluye que la aplicación tópica de crema al 0,05% de propionato de clobetasol y estiramiento de la piel es un procedimiento seguro, sencillo y eficaz, sin efectos secundarios significativos en el tratamiento de la fimosis en los niños prepúberes. Por lo tanto, esto podría ser la primera opción de tratamiento para los niños con fimosis severa en lugar de la circuncisión. Aunque el período de aplicación más adecuado es todavía debatible, la mayoría de los estudios sobre el uso de esteroides tópicos en la fimosis sugieren que un período de 4 semanas es seguro y fiable.
El estudio de cohortes (5) de 1.200 niños con fimosis evalúa la necesidad de circuncisión o dilatación forzada del prepucio y el desarrollo del prepucio y su retractilidad, a medida que avanza la edad. El prepucio fue catalogado en tipos I a V según fue de menor a mayor su retractilidad en todos los casos que habían sido o no dilatados previamente. La retractilidad en los niños menores de un año en el tipo I (no retráctil) fue del 63,4 %, mientras en el tipo V (completamente retráctil) fue tan solo del 3,7 %. Se observó lo contrario en los adolescentes (11 a 16 años) en los que el tipo I fue el 0,9 %, mientras el tipo V se observó en el 80,9 %. También se encontró que 309 niños (43,1%) de los 717 niños que habían sido dilatados forzadamente cuando eran mas pequeños, tenían prepucios tipos I al IV, es decir, habían adquirido nuevamente adherencias balano-prepuciales en el momento del examen para nuestra investigación. Se observó que 17 niños de los examinados (0,4%) necesitaban circuncisión. Ningún niño sufrió IU. Los autores concluyen que todos los niños nacen con el prepucio cubriéndole el glande, si no tienen una anomalía congénita del pene, manteniendo unas adherencias entre ambas estructuras, las que van desapareciendo con la edad, siendo, en la mayoría de los niños, total la separación en la pubertad. Por ello consideraron la circuncisión o la dilatación forzada del prepucio innecesaria en la mayoría de los niños.
El informe técnico de la Academia Americana de Pediatría (6) sobre circuncisión hace entre otras, las siguientes recomendaciones:
- Los beneficios para la salud de la circuncisión masculina neonatal son mayores que los riesgos, lo que justifica el acceso a este procedimiento para todas las familias que lo deseen. El informe identifica beneficios específicos de la circuncisión para la prevención de la trasmisión y adquisición de: infecciones del tracto urinario, VIH, infecciones de trasmisión sexual y cáncer de pene. Por otra parte indica que no parece afectar adversamente a la función y sensibilidad sexual del pene o a la satisfacción sexual. Las complicaciones agudas e importantes son raras.
- Los padres tienen derecho a la información objetivamente correcta, no sesgada, acerca de la circuncisión, que debe proporcionarse antes de la concepción y al principio del embarazo.
- Los médicos de familia darán asesoramiento acerca de la circuncisión electiva a los padres. Estos deben sopesar los beneficios y riesgos de salud a la luz de sus propias preferencias religiosas, culturales y personales, ya que los beneficios médicos por sí solos no pueden superar estas otras consideraciones.
- Los padres deben ser instruidos en el cuidado del pene, independientemente de que el recién nacido haya sido circuncidado o no.
- La circuncisión electiva se debe realizar sólo si la condición del niño es estable y saludable. Debiéndose ser realizada por profesionales capacitados y competentes, utilizando técnicas estériles y un manejo efectivo del dolor.
- Las Organizaciones profesionales claves deben trabajar en colaboración para: desarrollar estándares de competencia en prácticas en el desempeño de las técnicas anestésicas y de procedimientos (sutura, analgesia) durante los programas de formación de posgrado; desarrollar materiales educativos para los médicos para mejorar su propia competencia en la discusión de los beneficios y riesgos de la circuncisión con los padres; ofrecer materiales educativos para ayudar a los padres; etc.
(*) Mirar los Niveles de Evidencias (NE) y Grados de Recomendación (GR) en la GPC
