Basados en revisiones sistemáticas, no hay unas ventajas claras de la intervención frente al tratamiento conservador en un paciente diagnosticado de rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA). La decisión de operar, o no, vendrá condicionada por la edad del paciente, su práctica habitual de ejercicio físico, sus deseos, y si se asocia inestabilidad de la rodilla o lesión meniscal. Dado que no se ha demostrado una ventaja clara por operar de manera precoz, en este paciente una opción de tratamiento sería comenzar la rehabilitación y valorar posteriormente, si hubiera inestabilidad o estuviera muy afectada la calidad de vida, la intervención quirúrgica.
Hay varias revisiones sistemáticas publicadas(1-6), de las que podemos resumir que:
- La de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2005(1) solo incluyó dos ensayos clínicos randomizados de calidad deficiente, con un total de 324 pacientes. Los autores concluyeron que no había pruebas suficientes para determinar si la cirugía o el tratamiento conservador era mejor para la lesión del LCA y que no había evidencia para informar a la práctica médica actual.
- Otra revisión, más reciente y que no solo valoró ensayos clíncios randomizados(2), incluyó 16 estudios, de una calidad metodológica pobre, con 1.397 participantes: 825 recibieron reconstrucción del LCA versus 592 que siguieron tratamiento no quirúrgico. Mientras que la reconstrucción ofrecía una ventaja objetiva en la estabilidad tibiofemoral, la evidencia era limitada respecto a la superioridad en otras variables de resultados. Concluyen que los estudios conocidos son insuficientes para elaborar unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre indicaciones de intervención en pacientes diagnosticados de rotura del LCA. Una opción sería que los pacientes podrían recibir un tratamiento de rehabilitación antes de indicar tratamiento quirúrgico.
- En el seguimiento a largo plazo, con una media de cerca de 14 años(3), los pacientes que son intervenidos presentan, en relación a los que no se operan, menor daño de menisco, precisan posteriormente con menor frecuencia cirugía y mejoran parcialmente en alguna de las escalas de funcionalidad de la rodilla. Sin embargo no se apreciaron diferencias en la incidencia de artrosis de rodilla, ni en numerosas medidas fucnionales.
- Se desconocen muchos aspectos sobre la evolución natural de la rotura completa o parcial del LCA(4), pero las indicaciones para decidir la intervención son las mismas en una rotura parcial, que en una completa.
- En pacientes mayores de 40 años(5), varios informes muestran excelentes resultados tras la reconstrucción del LCA. Aunque los estudios son de limitada calidad metodológica, muestran buenos resultados en pacientes con inestabilidad de la rodilla, muy motivados y que desean volver al nivel de actividad física previo a la rotura; siendo más importante la edad funcional, que la cronológica para la decisión de operar. Otros aspectos a considerar son la afectación en la vida cotidiana, la calidad de vida y si practican un deporte que implique la pivotación de la rodilla Los criterios de selección de los pacientes para cirugía a partir de esta edad, deben de ser estrictos, individualizados, no estando recomendada si hay presencia de artrosis importante de rodilla.
- Sobre el momento más idóneo de operar, una revision sistemática incluyó 22 artículos (3.583 pacientes), con diseños, medidas de resultados y técnicas quirúrgicas muy variables. La revisión concluye que hay pocas diferencias en resultados objetivos y subjetivos relacionados con el momennto de operar de la reconstrucción de la rotura de LCA: si de forma precoz tras el traumatismo, o tras pasar varios meses.
Una evaluación económica (7), que cuenta con una sinopsis en la base de datos DARE(8), fue realizada para el contexto del sistema sanitario en Suiza. Concluye que la reconstrucción quirúrgica del LCA, para lograr la estabilidad de la rodilla, parece coste-efectiva; aunque debería ratificarse con la realización de ensayos clínicos de calidad, que en ese momento, eran inexistentes.
De acuerdo con los sumarios de evidencia (9,10,11) y con un una guía de práctica clínica(12) no hay evidencia suficiente para decantarse claramente por una de las dos opciones. Coinciden en señalar que:
- La indicación de tratamiento quirúrgico dependerá de la edad, de la extensión de la lesión, de las características de la actividad profesional y deportiva del paciente, de la inestabilidad de la rodilla, de los recursos disponibles y de si hay afectación asociada de menisco.
- En pacientes más jóvenes, más activos y deportistas, la opción puede ser la intervención precoz, siendo criterios a favor de cirugía la presencia de inestabilidad de la rodilla y/o afectación de menisco.
- Los pacientes que no sean intervenidos deben realizar una rehabilitación adecuada.
- Se debe valorar con el paciente las alternativas y opciones del tratamiento, debatiendo sobre ventajas e inconvenientes de las diferentes alternativas.
- La guía(12) establece varias categorías de pacientes. En pacientes que no son jóvenes, sin inestabilidad funcional, ni lesión meniscal de la rodilla y que no practican un deporte en el que la rodilla deba pivotar, aconsejan tratamiento funcional con rehabilitación, e informar al paciente de las posibilidades de cirugía. La cirugía podría reconsiderarse, si se desarrolla o se comprueba posteriormente una inestabilidad de la rodilla (recomendación basada en consenso de expertos).
