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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cirugía, Musculoesqueléticos . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Que tratamiento es de elección en un paciente que presenta una rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla? ¿Cirugía o tratamiento conservador?. La pregunta original del usuario era "Varón de 53 años, que realiza deporte con frecuencia, sufre rotura parcial del ligamento cruzado anterior (LCA). ¿Qué estaría más indicado de cara a mejor pronóstico: recomendar cirugía del LCA, o actitud expectante y tratamiento conservador?"

Basados en revisiones sistemáticas, no hay unas ventajas claras de la intervención frente al tratamiento conservador en un paciente diagnosticado de rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA). La decisión de operar, o no, vendrá condicionada por la edad del paciente, su práctica habitual de ejercicio físico, sus deseos, y si se asocia inestabilidad de la rodilla o lesión meniscal. Dado que no se ha demostrado una ventaja clara por operar de manera precoz, en este paciente una opción de tratamiento sería comenzar la rehabilitación y valorar posteriormente, si hubiera inestabilidad o estuviera muy afectada la calidad de vida, la intervención quirúrgica.

Hay varias revisiones sistemáticas publicadas(1-6), de las que podemos resumir que:

  • La de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2005(1) solo incluyó dos ensayos clínicos randomizados de calidad deficiente, con un total de 324 pacientes. Los autores concluyeron que no había pruebas suficientes para determinar si la cirugía o el tratamiento conservador era mejor para la lesión del LCA  y que no había evidencia para informar a la práctica médica actual.
  • Otra revisión, más reciente y que no solo valoró ensayos clíncios randomizados(2), incluyó 16 estudios, de una calidad metodológica pobre, con 1.397 participantes: 825 recibieron reconstrucción del LCA  versus 592 que siguieron tratamiento no quirúrgico. Mientras que la reconstrucción ofrecía una ventaja objetiva en la estabilidad tibiofemoral, la evidencia era limitada respecto a la superioridad en otras variables de resultados. Concluyen que los estudios conocidos son insuficientes para elaborar unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre indicaciones de intervención en pacientes diagnosticados de rotura del LCA. Una opción sería que los pacientes podrían recibir un tratamiento de rehabilitación antes de indicar tratamiento quirúrgico.
  • En el seguimiento a largo plazo, con una media de cerca de 14 años(3), los pacientes que son intervenidos presentan, en relación a los que no se operan, menor daño de menisco, precisan posteriormente con menor frecuencia cirugía y  mejoran parcialmente en alguna de las escalas de funcionalidad de la rodilla. Sin embargo no se apreciaron diferencias en la incidencia de artrosis de rodilla, ni en numerosas medidas fucnionales.
  • Se desconocen muchos aspectos sobre la evolución natural de la rotura completa o parcial del LCA(4), pero las indicaciones para decidir la intervención son las mismas en una rotura parcial, que en una completa.
  • En pacientes mayores de 40 años(5), varios informes muestran excelentes resultados tras la reconstrucción del LCA. Aunque los estudios son de limitada calidad metodológica, muestran buenos resultados en pacientes con inestabilidad de la rodilla, muy motivados y que desean volver al nivel de actividad física previo a la rotura; siendo más importante la edad funcional, que la cronológica para la decisión de operar. Otros aspectos a considerar son la afectación en la vida cotidiana, la calidad de vida y si practican un deporte que implique la pivotación de la rodilla  Los criterios de selección de los pacientes para cirugía a partir de esta edad, deben de ser estrictos, individualizados, no estando recomendada si hay presencia de artrosis importante de rodilla.
  • Sobre el momento más idóneo de operar, una revision sistemática incluyó  22 artículos (3.583 pacientes), con diseños, medidas de resultados y técnicas quirúrgicas muy variables. La revisión concluye que hay pocas diferencias en resultados objetivos y subjetivos relacionados con el momennto de operar de la reconstrucción de la rotura de LCA: si de forma precoz tras el traumatismo, o tras pasar varios meses.

Una evaluación económica (7), que cuenta con una sinopsis en la base de datos DARE(8), fue realizada para el contexto del sistema sanitario en Suiza. Concluye que la reconstrucción quirúrgica del LCA, para lograr la estabilidad de la rodilla, parece coste-efectiva; aunque  debería ratificarse con la realización de ensayos clínicos de calidad, que en ese momento, eran inexistentes.

De acuerdo con los  sumarios de evidencia (9,10,11) y con un una guía de práctica clínica(12) no hay evidencia suficiente para decantarse claramente  por una de las dos opciones. Coinciden en señalar que:

  • La indicación de tratamiento quirúrgico dependerá de la edad, de la extensión de la lesión, de las características de la actividad profesional y deportiva del paciente, de la inestabilidad de la rodilla, de los recursos disponibles y de si hay afectación asociada de menisco.
  • En pacientes más jóvenes, más activos y deportistas, la opción puede ser la intervención precoz, siendo criterios a favor de cirugía la presencia de inestabilidad de la rodilla y/o afectación de menisco.
  • Los pacientes que no sean intervenidos deben realizar una rehabilitación adecuada.
  • Se debe valorar con el paciente las alternativas y opciones del tratamiento, debatiendo sobre ventajas e inconvenientes de las diferentes alternativas.
  • La guía(12) establece varias categorías de pacientes. En pacientes que no son jóvenes, sin inestabilidad funcional, ni lesión meniscal de la rodilla y que no practican un deporte en el que la rodilla deba pivotar, aconsejan tratamiento funcional con rehabilitación, e informar al paciente de las posibilidades de cirugía. La cirugía podría reconsiderarse, si se desarrolla o se comprueba posteriormente una inestabilidad de la rodilla (recomendación basada en consenso de expertos).

Referencias (12):

  1. Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S. Intervenciones quirúrgicas versus intervenciones conservadoras para la rotura del ligamento cruzado anterior en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD001356] [Consulta: 28/04/2014]
  2. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. Knee. 2014 Mar;21(2):462-70. [DOI 10.1016/j.knee.2013.10.009] [Consulta: 28/04/2014]
  3. Chalmers PN, Mall NA, Moric M, Sherman SL, Paletta GP, Cole BJ, Bach BR Jr. Does ACL reconstruction alter natural history?: A systematic literature review of long-term outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2014 Feb 19;96(4):292-300 [DOI 10.2106/JBJS.L.01713] [Consulta: 28/04/2014]
  4. Pujol N, Colombet P, Cucurulo T, Graveleau N, Hulet C, Panisset JC, Potel JF, Servien E, Sonnery-Cottet B, Trojani C, Djian P; French Arthroscopy Society (SFA). Natural history of partial anterior cruciate ligament tears: a systematic literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Dec;98(8 Suppl):S160-4. [DOI 10.1016/j.otsr.2012.09.013] [Consulta: 28/04/2014]
  5. Legnani C, Terzaghi C, Borgo E, Ventura A. Management of anterior cruciate ligament rupture in patients aged 40 years and older. J Orthop Traumatol. 2011 Dec;12(4):177-84. [DOI 10.1007/s10195-011-0167-6] [Consulta: 28/04/2014]
  6. Andernord D, Karlsson J, Musahl V, Bhandari M, Fu FH, Samuelsson K. Timing of surgery of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy. 2013 Nov;29(11):1863-71. [DOI 10.1016/j.arthro.2013.07.270] [Consulta: 28/04/2014]
  7. Farshad M, Gerber C, Meyer DC, Schwab A, Blank PR, Szucs T. Reconstruction versus conservative treatment after rupture of the anterior cruciate ligament: cost effectiveness analysis. BMC Health Services Research 2011; 11:317 [DOI 10.1186/1472-6963-11-317] [Consulta: 28/04/2014]
  8. Reconstruction versus conservative treatment after rupture of the anterior cruciate ligament: cost effectiveness analysis [Abstract 22012007858] Database of Abstracts of Reviews of Effects, available http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm [2014, 27 april.]. Abstract of: Farshad M, Gerber C, Meyer DC, Schwab A, Blank PR, Szucs T. Reconstruction versus conservative treatment after rupture of the anterior cruciate ligament: cost effectiveness analysis. BMC Health Services Research 2011; 11:317 [http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/ShowRecord.asp?ID=22012007858#.U1zdnq1_uJU] [Consulta: 28/04/2014]
  9. Friedberg RP. Anterior cruciate ligament injury. This topic last updated: Sep 19, 2013. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
  10. Dynamed. Anterior cruciate ligament (ACL) injury. Updated 2014 Feb 13. [Consultado en www.ebscohost.com/dynamed el 27/04/2014]
  11. Cohen PH. Anterior cruciate ligament injury. Actualizado por última vez: Apr 29, 2013.Bestpractice de BMJ [Consultado en bestpractice.bmj.com el 27/04/2014]
  12. Beaufils P, Hulet C, Dhénain M, Nizard R, Nourissat G, Pujol N. Clinical practice guidelines for the management of meniscal lesions and isolated lesions of the anterior cruciate ligament of the knee in adults. Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Oct;95(6):437-42. [DOI 10.1016/j.otsr.2009.06.002] [Consulta: 28/04/2014]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 6 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Evaluación económica: 1 referencia
  8. Sinopsis de estudios.: 1 referencia
  9. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  10. Capítulo de libro: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Que tratamiento es de elección en un paciente que presenta una rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla? ¿Cirugía o tratamiento conservador?. Murciasalud, 2014. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19944

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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