La revisión bibliográfica realizada no ha localizado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que revisen el manejo específico, diagnóstico o terapéutico, de los pacientes con lesiones glóticas diagnósticadas como carcinoma in situ (Tis).
Tampoco se han localizado ensayos clínicos aleatorizados en los que se compare la efectividad del tratamiento con radioterapia o resección con láser en pacientes con este diagnóstico. En general, la revisión identifica series de casos de pacientes con Tis glótico en los que se evalúa, de forma aislada, la efectividad de alguna de estas técnicas (por ejemplo en 2010 se publicaron dos series de casos que muestran resultados oncológicos excelentes tras el tratamiento con microcirugía con láser transoral(1) o radioterapia(2))
En base a la información que aportan un informe de evaluación económica(3) y una serie de casos comparativa(4), con un escaso número de pacientes incluido, se concluye que ambas técnicas presentan similares resultados terapéuticos aunque la escisión transoral con láser CO2 (ETL-CO2) muestra mejor coste-utilidad. Por tanto, se considera que en la decisión final a adoptar habrá que tener en cuenta otros factores (por ejemplo, la disponibilidad de cada una de las técnicas y las preferencias del paciente).
Una GPC(5) del American College of Radiology sobre el manejo del estadio T1 del carcinoma glótico, plantea como situación clínica la de un paciente varón sometido previamente a un proceso de decorticación de la cuerda vocal verdadera izquierda por diagnóstico de Tis en el cual una biopsia revela de nuevo Tis. Como opciones terapéuticas a adoptar catalogadas en la escala de calificación con un 8 (tratamientos normalmente apropiados) proponen:
- La terapia fotodinámica, que se puede aplicar sin necesidad de hospitalización, puede ser realizada en repetidas ocasiones, y preserva la calidad de voz. Sin embargo, puede resultar perjudicial en personas con ocupación o estilo de vida que implica estar al aire libre (la exposición al sol es una contraindicación para esta opción de tratamiento), y no está disponible en todas partes.
- La radioterapia, indicando que debería conferir excelentes resultados en el tratamiento de este problema (con respecto al control del TIS y a la calidad de la voz).
Un informe de evaluación económica(3), que incluye un metanálisis, se planteaba como objetivo determinar qué tratamiento para el carcinoma glótico Tis/T1 en pacientes adultos, la ETL-CO2 o la radioterapia externa fraccionada estándar (RE), era superior en términos de coste-utilidad.
Las variables finales analizadas fueron el control oncológico local (COL), la supervivencia libre de laringectomía (SLL) y la supervivencia global (SG); las medidas objetivas y subjetivas de la calidad de voz fueron variables finales secundarias.
Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas entre la cirugía de ETL y la RE con respecto a LC (odds ratio [OR]: 0,81; intervalo de confianza 95 %[ IC]: 0,51-1,3) y la SLL (OR: 0,84; IC 95 % , 0,42-1,66). La diferencia de medias ponderada para la SG fue de 0,03. Tampoco hubo diferencias objetivas en las medidas de calidad de voz.
Los costes proyectados a los 5 años fueron de 2,407.32 $/caso para la ETL y de 4,828.79 $/caso para la RE. Los AVAC (años de vida ajustados por calidad, QALYs) calculados fueron 1.663 con la ETL y 1.506 con la radiación.
El autor concluyó que el meta- análisis mostraba que no existe una clara diferencia en el resultado oncológico obtenido con la ETL o la RE. Sin embargo, la ETL presentaba mejores resultados desde el punto de vista del coste-utilidad. Por tanto, proponía que a pesar de que la radioterapia externa era el tratamiento estándar yde la necesidad de recursos quirúrgicos que implica la técnica de cirugía, la ETL debería ir siendo adoptada como el método de tratamiento inicial de elección para el cáncer de glotis en etapas tempranas en la provincia de Ontario, dado el ahorro de costes que puede suponer.
Una revisión crítica del documento(6) considera que la metodología es adecuada lo cual asegura la validez de la conclusión a la que llega el autor.
En una serie de casos(4) comparativa se evaluó la efectividad, en el control locorregional y la preservación de la laringe, de diversas estrategias terapéuticas en 82 pacientes con Tis glótico. Entre los tratamiento evaluados estaban la escisión con láser y la RE y otros como la decorticación de las cuerdas vocales y la hemilaringectomía. Quince pacientes fueron tratados con decorticación de la cuerda vocal (grupo 1); 13 con una cirugía más extensa (grupo 2) incluyendo la resección endoscópica con láser (11 pacientes) y la hemilaringectomía (2 pacientes); y 54 pacientes se trataron con RE (grupo 3).
Las tasas de control locorregional en los 10 primeros años fueron del 56% para el grupo 1, del 71 % para el grupo 2, y de 79% para el grupo 3. Dentro del grupo 2, la tasa de control locorregional en 10 años para los 11 pacientes tratados con resección endoscópica con láser fue del 80 %. En los pacientes en los que fracasó el tratamiento, la mediana del tiempo hasta la recaída fue de 11 meses para el grupo de 1, 17 meses para el grupo 2, y 41 meses para el grupo 3. El análisis univariado mostró que la diferencia en las tasas de control locorregional entre los grupos 1 y 3 fue estadísticamente significativa (p = 0,02), aunque no fue estadísticamente significativo en el análisis multivariante (p = 0,07).
Las tasas de preservación de la laringe en 10 años fueron del 92 % para el grupo 1, 70 % para el grupo 2, y 85% para el grupo 3. La calidad de voz fue considerada de buena a excelente en el 73 % de los pacientes en el grupo 1, 40 % en el grupo 2 , y 68 % en el grupo 3.
Como conclusión, se indica que las opciones de tratamiento para el Tis glótico evaluadas proporcionan excelente tasas de control locorregional y comparables tasas de preservación de la laringe, aunque hubo una tendencia hacia un menor número de recidivas locales en los pacientes tratados con RE en comparación con aquellos tratados mediante decorticación de las cuerdas vocales (las diferencias no fueron significativas entre los pacientes tratados con RE y los tratados con resección endoscópica con láser).
Una revisión narrativa(7) sobre el manejo del cáncer laríngeo en estadio precoz, comenta respecto al Tis que las opciones de tratamiento incluyen la decorticación de las cuerdas vocales, la escisión con láser, y la radioterapia y que tradicionalmente, los tratamientos quirúrgicos son la primera opción reservando la radiación para la enfermedad recurrente persistente o la enfermedad generalizada. Sin embargo, hace referencia a un meta-análisis sobre el manejo de la displasia laríngea (incluyendo el Tis)(8) que sugiere una mejoría en la tasa de control local con la radioterapia (94%) en comparación con la escisión con láser CO2 (81%) y la decorticación de las cuerdas vocales (77%). Se matiza, no obstante, que estos datos se deben interpretar con cautela en base a la variabilidad entre los estudios en la estadificación patológica, la población de pacientes, y el alcance del procedimiento quirúrgico.
