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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Hematología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Punción de médula ósea en el seguimiento de un paciente con diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado incierto. La pregunta original del usuario era "En el seguimiento de un paciente con diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado incierto, ¿qué valor o valores analíticos son indicativos de punción de médula ósea?. "

Las gammapatías monoclonales incluyen un grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen un único tipo de cadena ligera y/o pesada (componente monoclonal) en cantidades excesivas.

El término de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) se utiliza cuando existe la presencia de un componente monoclonal pero no se dan criterios diagnósticos para el diagnóstico de mieloma múltiple, amiloidosis primaria, macroglobulinemia de Waldenström o enfermedad de las cadenas pesadas. Los criterios diagnósticos que definen una GMSI son la presencia de proteína monoclonal en suero (proteína M) en concentración < 3 g/dl (< 30 g/L), < 10 % de células plasmáticas monoclonal en médula ósea, y la ausencia de daño de órgano diana o afectación tisular (lesiones óseas líticas, anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal, hiperviscosidad) relacionado con el proceso proliferativo

La GMSI es un potencial precursor de mieloma múltiple (MM) u otros trastornos linfoproliferativos por lo cual, una vez detectada, precisa un seguimiento clínico a largo plazo con monitorización seriada de los niveles de paraproteína y evaluación frecuente del desarrollo de afectación orgánica o tisular.

La pregunta planteada se entiende hace referencia a qué hallazgos, detectados a lo largo del seguimiento clínico, hacen preciso considerar remitir al paciente a atención especializada para realizar una punción de médula ósea ante la sospecha de progresión maligna de la enfermedad (la aspiración de médula ósea sería imprescindible para la confirmación diagnóstica de mieloma múltiple o proceso proliferativa sospechado(1,2)).

En base a las guías de práctica clínica(3-5) y sumarios de evidencia revisados(6,7), la periodicidad del seguimiento del paciente dependerá del riesgo de progresión que se establece a partir de la presencia o ausencia de una serie de factores. Los tres factores de riesgo que se establecen para la progresión a mieloma múltiple: son la identificación de proteína monoclonal no IgG; valores séricos de proteína M > 15 g/L; y un ratio anormal de cadenas ligeras libres (“free light chain”, FLC) (relación FLC < 0,26 ó > 1,65). Además, la edad del paciente en el momento del diagnóstico y su expectativa de vida se habrían de tener en cuenta a la hora de establecer las pautas de seguimiento.

Los documentos consideran que en las evaluaciones periódicas a realizar se incluiría, junto a la anamnesis y la exploración física:

  • la cuantificación de los niveles de proteína M y de inmunoglobulina;
  • hemograma completo;
  • creatinina, urea y electrolitos;
  • calcio sérico corregido.

El hallazgo en la anamnesis de signos o síntomas sospechosos o de alteraciones en las pruebas complementarias, indicarían la necesidad de realizar más pruebas, entre ellas la punción de médula ósea, para descartar la transformación maligna de la GMSI.

En el sumario de evidencia de Uptodate(6) se indica, no obstante, que los pacientes con GMSI de bajo riesgo (proteína M sérica ≤1,5 g/dl, subtipo IgG, y ratio FLC normal) tienen un riesgo de progresión de sólo el 5% en 20 años, y su seguimiento se puede basar únicamente en la historia y la exploración física. En el resto de los pacientes se sugiere seguimiento anual con proteína M sérica y urinaria, hemograma completo, creatinina y calcio sérico, adicionalmente a la historia y el examen físico.

En el sumario se identifican los siguientes signos o síntomas como datos clave, "red flags" que requieren una mayor investigación:

  • El dolor óseo
  • La fatiga / debilidad generalizada
  • Síntomas "B" constitucionales (pérdida de peso involuntaria, fiebre, sudores nocturnos)
  • Síntomas neurológicos (neuropatía, dolor de cabeza, mareos, pérdida de la visión / audición)
  • Hemorragias
  • Los síntomas sugestivos de amiloidosis (macroglosia, proteinuria en rango nefrótico,  miocardiopatía restrictiva, inexplicable elevación de NT-proBNP)
  • Linfadenopatía, hepatomegalia, o esplenomegalia
  • Hallazgos anormales en test de laboratorio: anemia, aumento de la creatinina, hipercalcemia.

Referencias (7):

  1. Eslick R, Talaulikar D. Multiple myeloma: from diagnosis to treatment. Aust Fam Physician. 2013 Oct;42(10):684-8. [http://www.racgp.org.au/download/Documents/AFP/2013/Oct/201310eslick.pdf] [Consulta: 30/03/2015]
  2. The diagnosis and management of multiple myeloma. British Committee for Standards in Haematology, 2014.
  3. Alberta Provincial Hematology Tumour Team. Multiple myeloma. Edmonton (Alberta): Cancer Control Alberta; 2015 Feb.
  4. Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV, Landgren O, Blade J, Merlini G, Kröger N, Einsele H, Vesole DH, Dimopoulos M, San Miguel J, Avet-Loiseau H, Hajek R, Chen WM, Anderson KC, Ludwig H, Sonneveld P, Pavlovsky S, Palumbo A, Richardson PG, Barlogie B, Greipp P, Vescio R, Turesson I, Westin J, Boccadoro M; International Myeloma Working Group. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia. 2010 Jun;24(6):1121-7. [DOI 10.1038/leu.2010.60] [Consulta: 30/03/2015]
  5. UK Myeloma Forum (UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): Guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS). British Committee for Standards in Haematology, 2009. [https://b-s-h.org.uk/guidelines/guidelines/investigation-of-newly-detected-m-proteins-and-the-management-of-mgus/] [Consulta: 30/03/2015]
  6. Rajkumar SV. Clinical course and management of monoclonal gammopathy of undetermined significance. This topic last updated: Oct 03, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  7. Dynamed Editorial Team. Multiple myeloma. Updated 2015 Feb 25. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 5 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Punción de médula ósea en el seguimiento de un paciente con diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado incierto. Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/20429

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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