En base a la información que aportan dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y un sumario de evidencia(3), ante una gestante con contacto con varicela habría que determinar, en primer lugar, si el contacto ha sido significativo y, después, la susceptibilidad de la paciente a la infección. Si la paciente informa de haber padecido la varicela se podría asumir que es inmune; en el caso de duda o certeza de no haber padecido varicela, habría que realizar un análisis serológico para determinar la presencia de IgG (inmunoglobulina G) frente al virus varicela-zoster (VVZ) y, en caso de seronegatividad, administrar inmunoglobulina varicela-zoster (VZIG) tan pronto como sea posible y teniendo en cuenta que es efectiva en los primeros 10 días tras el contacto (aunque en una de las guías(2) se recomienda la adminstración dentro de las 96 primeras horas tras la exposición, la GPC más reciente y el sumario de evidencia establecen como periodo de efectividad los 10 días post-exposición).
La GPC de la “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”(1), actualizada en enero de 2015, plantea la cuestión de si se puede prevenir la infección por varicela en la mujer embarazada con antecedentes de contacto con varicela o herpes. Entre las recomendaciones que propone al respecto se encuentra:
- Cuando se produce un contacto con varicela o herpes zóster, se ha de realizar una historia cuidadosa para confirmar la importancia del contacto y la susceptibilidad de la paciente. (Recomendación basada en el consenso)*
- En las mujeres embarazadas con dudas sobre haber padecido la varicela, sin antecedentes de varicela, o que provienen de países tropicales o subtropicales, y que han estado expuestos a la infección debe realizarse un test sanguíneo para determinar la inmunidad al VVZ. (Recomendación basada en el consenso)*
- Si la mujer embarazada no es inmune al VVZ y ha tenido una exposición significativa, debe ser ofrecida la VZIG tan pronto como sea posible. VZIG es eficaz cuando se administra hasta 10 días después del contacto (en el caso de exposición continua, esto se define como 10 días desde la aparición de la erupción en el caso índice).(Grado de recomendación D)*
- Las mujeres embarazadas no inmunes que han estado expuestas a la varicela deben manejarse como potencialmente infecciosas 8-28 días después de la exposición si reciben VZIG y 8-21 días después la exposición si no reciben VZIG. (Grado de recomendación D)*
- A las mujeres gestantes que han tenido exposición a varicela o herpes zoster (independientemente de si han recibido o no VZIG) se les ha de comunicar la necesidad de notificar precozmente a su médico o matrona la aparición de lesiones cutáneas. (Recomendación basada en el consenso)*
- Una segunda dosis de VZIG puede ser necesaria si se reporta una nueva exposición y han transcurrido más de 3 semanas desde la última dosis. (Recomendación basada en el consenso)*
De forma adicional la guía comenta que:
- La varicela es infecciosa durante 2 días antes de la aparición de la erupción y durante la enfermedad, mientras que las lesiones de la piel están activas. Deja de ser infecciosa cuando las lesiones tienen costra. El herpes zóster también representa un riesgo si se disemina o se produce en un área expuesta del cuerpo (por ejemplo, herpes zóster oftálmico) o en un individuo inmunocomprometido donde la diseminación viral puede ser mayor. El riesgo de infección después del contacto con un herpes zoster que está en un área no expuesta (por ejemplo, en región toracolumbar) es remoto, pero puede ocurrir.
- Se define contacto significativo como el contacto en la misma habitación que el enfermo durante 15 minutos o más, contacto cara a cara o contactos dentro del hogar. Una vez establecido que el contacto ha sido significativo, a continuación se ha de determinar la susceptibilidad de la mujer mediante la obtención de antecedentes de varicela o herpes zóster. Si hay antecedentes definidos de varicela, es razonable asumir que la gestante es inmune a la infección por varicela.
- Si se desconoce la inmunidad de la mujer a la varicela y si hay alguna duda acerca de la posible infección previa, o si no hay antecedentes de varicela o herpes zóster, se ha de determinar en suero la IgG VVZ. Esto por lo general se puede realizar dentro de las siguientes 24-48 horas y, a menudo se puede disponer del resultado a las pocas horas. Se señala que al menos el 80% de las mujeres analizadas tendrá IgG VZV y podrán ser tranquilizadas.
- Si la mujer embarazada no es inmune al VVZV y ha tenido una exposición significativa a varicela o herpes zóster, se le debe ofrecer VZIG tan pronto como sea posible o, como muy tarde dentro de los 10 días de la exposición (en exposiciones continuas dentro del hogar, dentro de los 10 días tras la aparición de la erupción en el caso índice). La VZIG estaría indicada después de una exposición significativa al VVZ en cualquier etapa del embarazo y después del nacimiento si se produce el nacimiento dentro de los 10 días tras la exposición. Si el estado inmunológico de la mujer es desconocido, la administración de la VZIG puede retrasarse hasta resultados de serología están disponibles (si el tiempo de respuesta de laboratorio es 24 a 48 horas).
- A pesar de los beneficios de la VZIG para prevenir o atenuar la enfermedad, las mujeres embarazadas que la reciben pueden aún enfermar gravemente y deben ser controladas de forma cercana.
Por último comentar que el sumario de evidencia de Uptodate(3) señala (haciendo referencia a un estudio de validación(4)) que el antecedente auto-declarado de varicela entre las mujeres embarazadas es un potente predictor de inmunidad contra la infección (en el estudio referido más del 98% de las 838 mujeres embarazadas con antecedentes de infección por varicela tenían evidencia serológica de infección pasada) y que, además, la mayoría de las mujeres sin antecedentes de varicela tienen evidencia serológica de infección pasada (sólo en una minoría de las mujeres, que reportaron una historia negativa o incierta de varicela, se confirmó posteriormente la seronegatividad para anticuerpos contra la varicela [en el 7 y 17 %, respectivamente]).
El sumario también menciona que la estrategia de realizar, una prueba serológica antes de la administración de la inmunoprofilaxis entre aquellas mujeres sin antecedentes de varicela o incertidumbre es costo-efectiva aunque, si los resultados de las pruebas serológicas no van a estar disponibles dentro del marco de tiempo recomendable (dentro de los 10 días tras la exposición), entonces la profilaxis post-exposición se debe ofrecer sin esperar a los resultados.
*Ver en texto completo de la guía.
