Tanto los sumarios de evidencia(1,2) como las guías de práctica clínica revisadas(3,4,5) recomiendan, basadas en ensayos clínicos randomizados, la tromboprofilaxis con anticoagulantes (heparina) en pacientes que presentan una insuficiencia cardíaca aguda, o una descompensación, y que requieren ingreso hospitalario; siempre que el riesgo de sangrado no sea elevado, o que no estén tomando ya anticoagulantes orales por otros motivos (como por ejemplo, una fibrilación auricular).
Las recomendaciones de tromboprofilaxis dependerán lógicamente de la situación clínica concreta de ese paciente, de si está en ritmo sinusal, de la existencia de antecedentes de tromboembolismos, y/o de la presencia de otros factores de riesgo.
Por otra parte, la insuficiencia cardíaca, al igual que la insuficiencia respiratoria, supone un factor en la escala de valoración de profilaxis de tromboembolismo venoso al ingreso hospitalario y que recomiendan la mayoría de las guías de prácticas clínicas, de acuerdo con la adaptación de las recomendaciones de la Región de Murcia(6). Si a la presencia de insuficiencia cardíaca, se le suma la indicación de reposo en cama durante 3 ó mas días, y no hay riesgo elevado de sangrado, estaría indicada la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular o con fondaparinux.
Respecto al fármaco recomendado:
- Una guía de práctica clínica, actualizada en 2013(3) , de acuerdo con ensayos clínicos randomizados en pacientes ingresados en el hospital por insuficiencia cardíaca descompensada y que presentan una buena función renal, sugiere la administración de enoxaparina (40 mg subcutánea una vez al día) o de heparina no fraccionada (5.000 unidades subcutáneas cada 8 horas).
- El sumario de evidencia de Uptodate(1) indica, para esta situación clínica, bajas dosis de heparina no fraccionada, o heparina de bajo peso molecular, o fondaparinux.
En relación a la duración de la tromboprofilaxis:
- No hemos encontrado ensayos clínicos que evalúen diferentes pautas en la duración de tratamiento y ésta dependerá, lógicamente, de la situación clínica y de la estabilización de la insuficiencia cardíaca y del mantenimiento del reposo.
- Una revisión narrativa(7) recomienda , en los casos de insuficiencia cardíaca descompensada, mantener la profilaxis con anticoagulación hasta que el paciente esté compensado y no guarde reposo absoluto.
- Una guía de práctica clínica(3) concluye que mantener la administración de enoxaparina hasta 3 meses después del alta hospitalaria, en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, no parece obtener un beneficio adicional.
- Una revisión retrospectiva con 11.139 pacientes ingresados en el hospital por motivos no quirúrgicas y en riesgo para trombosis venosa(8) mostró que el riesgo mayor de presentar un tromboembolismo venosos está entre el primer al noveno día del ingreso, pero puede persistir hasta el 19º día tras el inicio de la hospitalización y que el 56% de los tromboembolismos se presentan tras el alta hospitalaria. El estudio no individualiza información para los pacientes que ingresaron por insuficiencia cardíaca y plantea la necesidad de estudios prospectivos que demuestren las ventajas de mantener la anticoagulación más allá del alta hospitalaria.
