[El elevador del ano es el músculo más extenso de la pelvis. Está compuesto por tres fascículos (el haz puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo) que rodean en forma de U a las vísceras pélvicas. El tono en reposo del músculo elevador del ano mantiene el hiato urogenital cerrado].
La búsqueda de información, centrada en estudios que evalúen la incidencia de avulsión del músculo elevador del ano (AEA) en mujeres que han tenido un parto asistido mediante fórceps (F) en comparación con mujeres cuyo parto ha sido asistido con ventosa obstétrica (VO), ha identificado tres estudios de cohortes publicados en 2015(1-3) en los que se constata una asociación estadísticamente significativa entre el hallazgo de AEA con el parto asistido con F, con un riesgo en torno a 4 veces mayor, tanto si se compara con el parto vaginal normal como con el parto asistido con VO.
Uno de los estudios de cohortes(1) se realizó con el objetivo de evaluar la posible asociación entre el tipo de parto y el prolapso de órganos pélvicos (POP) y el trauma muscular del suelo pélvico, 16-24 años después del primer parto y, en particular, para identificar las diferencias entre el uso de F y el de VO. En el estudio se incluyeron 608 mujeres que tuvieron su primer hijo entre 1990 y 1997. En 2013-2014, se cuantificó en estas mujeres el estadio de POP mediante examen físico y se les realizó una ecografía del suelo pélvico (ecografía en 4 dimensiones). Las medidas de resultado fueron: estadio de POP ≥ 2 o cirugía previa por prolapso, AEA y área del hiato del elevador en Valsalva. Para identificar la presencia de AEA se adquirieron las imágenes tomográficas por ultrasonidos durante la contracción muscular del suelo pélvico.
Al comparar el uso durante el parto de F con la utilización de VO, las odds ratios ajustadas (ORa) fueron de 1,72 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,06 a 2,79; P = 0,03) para un estadio POP ≥ 2 o cirugía de prolapso anterior y de 4,16 (IC del 95%: 2,28 a 7,59; P < 0,01) para la AEA; además el área hiatal en Valsalva era más grande, con diferencia media ajustada (DMA) de 4,75 cm2 (IC 95%: 2,46-7,03; P <0,01). Comparando el uso de F con el parto vaginal normal, la ORa fue de 1,74 (IC del 95%: 1,12 a 2,68; P = 0,01) para un estadio de POP ≥ 2 o cirugía y de 4,35 (IC del 95%: 2,56 a 7,40; P <0,01 ) para la AEA; el área hiatal en Valsalva también era más grande, con una DMA de 3,84 cm2 (IC 95%: 1,78-5,90; p <0,01). En la comparación de parto por cesárea con parto vaginal normal, la ORa fue de 0,06 (IC 95%: 0,02-0,14; p <0,01) para un estadio de POP ≥ 2 o cirugía, y la OR cruda fue de 0,00 (IC del 95%: desde 0,00 hasta 0,30; P <0,01) para la AEA; el área del hiato en Valsalva era más pequeño, con una DMA de -8.35 cm2 (IC del 95%: -10,87 a -5,84, p <0,01). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el uso de VO y el parto vaginal normal.
En otro estudio de cohortes(2) se valoró el estado del suelo pélvico en 202 mujeres primíparas evaluadas clínicamente al año del parto. En el caso de la AEA, en este caso identificada mediante ecografía transperineal en 3 dimensiones, el análisis univariable encontró una asociación estadísticamente significativa entre su hallazgo y el uso de F durante el parto (OR: 4,5; IC 95%: 1,99 a 10,22; P <0,0001). En el análisis multivariable también se encontró que la presencia de AEA estaba significativamente asociada, entre otros aspectos, con el parto con fórceps (OR: 4,9; IC 95%: 1,44 a 16,97; P = 0,011).
Y en el tercer estudio de cohorte(3) se comparó la prevalencia de la lesión del músculo elevador del ano después de un parto vaginal asistido con F (45 mujeres) o con VO (28 mujeres). De promedio, las participantes fueron evaluadas 10 años después del parto. El resultado primario fue la AEA; como resultados secundarios a evaluar se incluyeron el diámetro y el área del hiato. En este estudio se utilizó también la ecografía transperineal en 3 dimensiones para la evaluación de la lesión del músculo elevador del ano. La ecografía transperineal tridimensional se realizó en reposo con Valsalva y con la contracción muscular del suelo pélvico. El análisis de los resultados mostró que la prevalencia de AEA fue significativamente mayor después del parto con F fórceps en comparación con el parto con VO (22/45 [49%] en comparación con 5/28 [18%]; P = 0,012; razón de prevalencia de 2,74, IC 95%: 1,17-6,40; OR 4,40, IC del 95%: 1,42 a 13,62).
Respecto al método de diagnóstico, en los estudios referenciados se utiliza la ecografía transperineal en 3(2,3) o en 4 dimensiones(1). No se han localizado estudios que comparen la precisión diagnostica de ambas técnicas y permitan identificar cuál es la más precisa. Tampoco se han identificado guías de práctica clínica o sumario de evidencia que establezcan el procedimiento diagnóstico a seguir ante la sospecha o ante la necesidad de evaluación de una posible lesión del elevador del ano.
En un estudio de cohortes de 2014(4), 140 mujeres con indicación de cirugía por POP se sometieron a una resonancia magnética (RM) y a una ecografía tridimensional antes de la cirugía. La RM detectó 41 casos de afectación importante o mayor a nivel del elevador del ano; 32 de estos casos también fueron detectados por la ecografía. En comparación con la RM (utilizada como estándar de referencia), el rendimiento diagnóstico de la ecografía tridimensional translabial en la detección de afectación importante del elevador del ano fue:
- Sensibilidad: 78%
- Especificidad: 86%
- Valor predictivo positivo: 71%
- Valor predictivo negativo: 90%
- Cociente de probabilidad positivo: 5,64
- Cociente de probabilidad negativo: 0,25
